Σύστημα Υγείας - Αναζητώντας μια σύγχρονη πρόταση

Χρήστος Δερβένης, Χειρουργός – Διευθυντής ΕΣΥ

Η στροφή του αιώνα βρίσκει το σύστημα Υγείας στη χώρα μας σε βαθιά κρίση. Μια κρίση πολυεπίπεδη, χρηματοδοτική, οργανωτική, ποιοτική. Η Ελλάδα, παρά τις δυο προσπάθειες των περιόδων 1981-83 και 2000-02, δεν μπόρεσε να παρακολουθήσει την ανάπτυξη των συστημάτων στην Ευρώπη αλλά και στις ΗΠΑ, που, παρά τα υπάρχοντα προβλήματα, κατέκτησαν ένα επίπεδο που εξασφάλιζε σε μεγάλα τμήματα, ή ακόμη και σε όλο τον πληθυσμό κατά περίπτωση, ικανοποιητικά επίπεδα αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας.



Δυστυχώς, στη χώρα μας, όπως και στους άλλους τομείς της κοινωνικής οργάνωσης, έτσι και στην περίπτωση της υγείας, σε συνθήκες απουσίας δημόσιου διαλόγου όλες οι πολιτικές δυνάμεις κινούνται χωρίς μεταρρυθμιστική πυξίδα, χωρίς στόχους και κυρίως, χωρίς να παρακολουθούν τις εξελίξεις στη σύνθεση του πληθυσμού, στα επιδημιολογικά δεδομένα, στην οικονομική πραγματικότητα, στις δυνατότητες της κοινωνικής ασφάλισης και στις κατακτήσεις της ιατρικής, της βιολογίας και της ιατρικής τεχνολογίας. Έτσι, οι προτεινόμενες «λύσεις» είτε είναι αναχρονιστικές (βλ. προτάσεις Αβραμόπουλου), είτε άτολμες, όπως αυτές του κόμματος της αξιωματικής αντιπολίτευσης. Και δεν αναφέρομαι βεβαίως στις ανεκδιήγητες, συντηρητικού τύπου, κοινοτυπίες των άλλων κομμάτων της παραδοσιακής αριστεράς.

Προϋπόθεση για μια μεταρρυθμιστική πολιτική στην Υγεία, είναι η περιγραφή, με καθαρό τρόπο, του ρόλου του κράτους. Η σκόπιμα καλλιεργούμενη άποψη ότι ένα δημόσιο σύστημα οφείλει να είναι προσδεδεμένο στο κράτος, δεν είναι μόνο ανιστόρητη και αναχρονιστική (βλ. και πρόσφατες συζητήσεις για την Παιδεία), αλλά και αναποτελεσματική. Η συνταγματική πρόβλεψη της κατοχύρωσης της προστασίας της υγείας ως κοινωνικού δικαιώματος δεσμευτικού για το κράτος, αναφέρεται αποκλειστικά στην προστασία της δημόσιας υγείας και κυρίως στη διασφάλιση της ισότιμης πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας - και καθόλου δεν υπεισέρχεται, σοφά βεβαίως, στις διαδικασίες οργάνωσης και παραγωγής των υπηρεσιών. Η παρανόηση ότι το κράτος προστατεύει το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία μέσω του ελέγχου των μονάδων παραγωγής, όχι μόνο δεν οδηγεί σε μη εκπλήρωση της συνταγματικής υποχρέωσης - είναι γνωστές άλλωστε οι ανισότητες πρόσβασης και κυρίως ποιότητας στη χώρα μας - αλλά εξυπηρετεί μόνο της ανάγκες του πολιτικού και συνδικαλιστικού πελατειακού συστήματος. Η παραδοχή των παραπάνω, υποδεικνύει - όπως άλλωστε και όλοι οι διεθνείς οργανισμοί (ΠΟΥ, ΟΟΣΑ) προτείνουν, αλλά και η διεθνής πρακτική αποδέχεται - ως ακρογωνιαίο λίθο της μεταρρύθμισης τον πλήρη διαχωρισμό της χρηματοδότησης από την παραγωγή, που πρακτικά σημαίνει ότι όλες οι μονάδες υγείας λειτουργούν με μοναδικά κριτήρια: • την αποτελεσματικότητα και την ποιότητα,

• χωρίς κρατικές παρεμβάσεις,

• με πλήρη έλεγχο από τις ανεξάρτητες διοικήσεις όλων των συντελεστών παραγωγής που συμπεριλαμβάνουν το ανθρώπινο δυναμικό και την τεχνολογία, και

• αποζημιώνονται με ενιαίο σύστημα τιμολόγησης, ανάλογα με τις παραγόμενες υπηρεσίες.

Σε ένα τέτοιο σύστημα, ο έλεγχος ασκείται μέσω της υποχρεωτικής δημοσιοποίησης των αποτελεσμάτων των μονάδων υγείας από ανεξάρτητη αρχή διασφάλισης της ποιότητας. Η κοινωνική πολιτική, η ισότητα δηλαδή στην πρόσβαση και την ποιότητα, πραγματοποιείται μέσω της χρηματοδότησης και όχι μέσω του ελέγχου από το κράτος των μονάδων υγείας. Τα χρήματα της ασφάλισης, κοινωνικής και κρατικής, οφείλουν να ακολουθούν τις ανάγκες των πολιτών, και όχι όπως γίνεται μέχρι σήμερα, να χρηματοδοτούν την αναπαραγωγή ενός συστήματος αναξιοπιστίας και αναποτελεσματικότητας.

Το κράτος οφείλει να έχει στην αποκλειστική του ευθύνη τη δημόσια υγεία και την πρόληψη. Οφείλει να χρηματοδοτεί και να οργανώνει αποκλειστικά, εθνικά προγράμματα με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα. Ο ρόλος του είναι να δημιουργήσει δίχτυ προστασίας ευπαθών και κοινωνικά ασθενών ομάδων. Είναι περίεργο ότι το κράτος απουσιάζει από τον μοναδικό τομέα αποκλειστικής του ευθύνης, ίσως γιατί η κάθε είδους διαπλοκή δεν είναι προσοδοφόρα στον τομέα αυτόν. Άλλωστε, αυτό είναι το πεδίο διάκρισης μιας σοσιαλιστικού τύπου διαχείρισης της υγείας.

Η αποκέντρωση της διοίκησης - και κυρίως του ποιοτικού ελέγχου μέσω του οποίου οφείλουν να χρηματοδοτούνται οι μονάδες υγείας- πρέπει να ακολουθήσει, αναμορφούμενη σε πιο ευέλικτα σχήματα, την διοικητική μεταρρύθμιση της κυβέρνησης του ΠΑΣΟΚ από τον Αλέκο Παπαδόπουλο. Στην ευθύνη των αποκεντρωμένων διοικήσεων βρίσκεται και ο έλεγχος του ιδιωτικού τομέα, κυρίως στο επίπεδο της ποιότητας, που σήμερα δρα ανεξέλεγκτα δημιουργώντας προβλήματα από την κατάχρηση πόρων, αλλά και σε πολλές περιπτώσεις λειτουργεί σε συνθήκες επικινδυνότητας.

Η οργάνωση της εξωνοσοκομειακής φροντίδας, που λανθασμένα εξακολουθεί να αποκαλείται πρωτοβάθμια, αποτελεί ακόμα ένα παράδειγμα πολιτικής κενολογίας από τα πολιτικά κόμματα. Περιλαμβάνεται διαρκώς στα κάθε λογής προγράμματα με τρόπο αναχρονιστικό, που βεβαίως ουδέποτε υλοποιείται. Τα χρόνια νοσήματα που αποτελούν και λόγω ηλικιακής σύνθεσης του πληθυσμού επιδημιολογική μάστιγα, απαιτούν ευέλικτες μονάδες εξειδικευμένης παροχής υπηρεσιών, που μπορούν να οργανώνονται από δημόσιους, ιδιωτικούς ή και αυτοδιοικητικούς φορείς και θα χρηματοδοτούνται με βάση το προσφερόμενο έργο.

Βεβαίως, όλα τα παραπάνω δεν μπορούν να υλοποιηθούν χωρίς μια γενναία παρέμβαση στο ανθρώπινο δυναμικό. Απαιτείται αναμόρφωση της εκπαίδευσης, πολιτικές άρσης της δημοσιοϋπαλληλοποίησης, ευελιξία στην αγορά εργασίας με σύγχρονους τρόπους προσλήψεων και συνεχούς αξιολόγησης όλων των βαθμίδων και ιδιαίτερα των διευθυντικών, και πολιτικές αμοιβών που δημιουργούν κίνητρα και αντανακλούν το παραγόμενο έργο - κλινικό, εκπαιδευτικό και ερευνητικό.

Η διαμόρφωση ενός σύγχρονου μεταρρυθμιστικού προγράμματος, οφείλει να δημιουργεί δομές και πολιτικές που πρέπει να απαντούν σε συγκεκριμένες ανάγκες των πολιτών. Να απαντούν σε συγκεκριμένα ερωτήματα και να ελέγχονται συνεχώς ως προς την αποτελεσματικότητα τους. Τούτο σημαίνει πως παράλληλα δημιουργούνται ανεξάρτητες δομές ελέγχου σε όλα τα επίπεδα, άλλως το σύστημα υγείας γίνεται αυτοαναφορικό και εξυπηρετεί δικές του ανάγκες. Το δημόσιο σύστημα υγείας δεν κινδυνεύει από την ενσωμάτωση μικροοικονομικών πολιτικών «ιδιωτικού» τύπου, ούτε από την διοικητική αποδέσμευσή του από το κράτος. Κινδυνεύει από τους δήθεν αριστερούς ανένδοτους υπερασπιστές της απόλυτης ακινησίας, που οδήγησαν, το μεν σύστημα υγείας στη χαμηλή ποιότητα και διαφθορά, τις δε ιδιωτικές δαπάνες περίπου στο 50% του συνόλου, ποσοστό πρωτοφανές ακόμη και για τα κράτη της απόλυτα ελεύθερης αγοράς.