Ο Διαχωρισμός Παραγωγού/Αγοραστή στις Υπηρεσίες Υγείας

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Οι υπηρεσίες υγείας όπως και κάθε άλλο προϊόν, παράγονται, αγοράζονται και καταναλώνονται. Η κατανάλωση γίνεται αποκλειστικά από τους πολίτες. Η αγορά γίνεται είτε από τον πολίτη όταν πληρώνει από την τσέπη του τον ιδιώτη ιατρό, είτε από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς που αγοράζουν για λογαριασμό του πολίτη υπηρεσίες υγείας τόσο από τον δημόσιο όσο και από τον ιδιωτικό τομέα, και ο πολίτης τις καταναλώνει χρησιμοποιώντας το βιβλιάριο υγείας του. Τέλος, η παραγωγή στη χώρα μας γίνεται από τον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα αλλά και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς.

Δημιουργείται έτσι μια ανορθόδοξη κατάσταση όπου ο ασφαλιστικός οργανισμός παράγει ο ίδιος υπηρεσίες τις οποίες ‘πουλά’ στον πολίτη ο οποίος δεν έχει άλλη επιλογή παρά να τις ‘αγοράσει’, εκτός αν βάλει το χέρι στην τσέπη. Αντί ο οργανισμός να λειτουργεί με γνώμονα το συμφέρον των πολιτών και να αγοράζει γι αυτούς τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες από ανεξάρτητους με αυτόν παραγωγούς, τους οποίους θα πιέζει και θα ελέγχει για τη συνεχή βελτίωση των προϊόντων τους, παράγει ο ίδιος υπηρεσίες τις οποίες προωθεί μονοπωλιακά, με μόνο κίνητρο για τη βελτίωσή τους, τον … πατριωτισμό! Το πρόβλημα αυτό της ταύτισης παραγωγού και αγοραστή υπηρεσιών δεν είναι ελληνικό.



Ξεκινώντας από διαφορετικές αφετηρίες και λογικές, η Σουηδία κατ’ απαίτηση των περιφερειακών διοικήσεων με στόχο την αύξηση της διαφάνειας και της δημοκρατικότητας του συστήματος υγείας, και η Μ. Βρετανία με κίνητρο την ιδεολογική θέση (της M. Thatcher), για εισαγωγή κανόνων αγοράς στο σύστημα υγείας (internal market), προχώρησαν στις αρχές της δεκαετίας του ΄90 στη θεσμοθέτηση της διάκρισης μεταξύ παραγωγού και αγοραστή υπηρεσιών υγείας (purchaser-provider split). Η ιδέα γνώρισε γρήγορα παγκόσμια αναγνώριση και αποδοχή και εφαρμόστηκε σε ευρεία κλίμακα, από την μετακομμουνιστική Ουγγαρία και τη Φινλανδία μέχρι τη Νέα Ζηλανδία.

Μετά από 15 χρόνια παγκόσμιας εμπειρίας μπορούμε πλέον να συνάγουμε με σχετική ασφάλεια τα συμπεράσματά μας: αν και δεν στάθηκε πάντα στο ύψος της ρητορικής με την οποία δικαιολογήθηκε και δεν μπορεί να θεωρηθεί πανάκεια, εντούτοις βελτίωσε την αποτελεσματικότητα του συστήματος (13% στη Σουηδία, Socialstyrelsen, Sweden’s Healthcare Report, 2001) και κυρίως βοήθησε να στραφεί ο σχεδιασμός των συστημάτων υγείας από συγκεντρωτικές ιεραρχικές δομές που παράγουν υπηρεσίες βάσει ενός προαποφασισμένου προϋπολογισμού και αποζημιώνουν τυφλά (άμα τη αποδείξει) οδηγούμενες πάντοτε σε ελλείμματα, σε αποκεντρωμένα μοντέλα όπου άλλος έχει την ευθύνη της παραγωγής και άλλος της αγοράς υπηρεσιών, και που λειτουργούν με βάση στρατηγικές αποφάσεις σχετικά με το ποιες υπηρεσίες θα αγοραστούν, πώς και από ποιόν (World Health Report, WHO, 2000).

Τα πλεονεκτήματα αυτής της προσέγγισης συνοψίζονται ως εξής:

α) ο διαχωρισμός των λειτουργιών παραγωγής και αγοράς μπορεί να μειώσει τις διαχειριστικές δυσκαμψίες του σημερινού συγκεντρωτικού συστήματος,
β) η κατάτμηση και αποκέντρωση των παραγωγών μπορεί να οδηγήσει στην αποτελεσματικότερη ανταπόκριση του συστήματος στις υγειονομικές προκλήσεις ανά περιοχή,
γ) οι αγοραστές μπορούν να κινητροποιήσουν τους παραγωγούς να ανταποκριθούν σε εξειδικευμένες απαιτήσεις χρησιμοποιώντας οικονομικά δέλεαρ ή προσφέροντας εργαλεία παρακολούθησης και μέτρησης της ποιότητας,
δ) η σχέση μεταξύ καταναλωτών και αγοραστών (δηλ. πολιτών και ασφαλιστικών οργανισμών) μπορεί να ενισχυθεί αφού οι δεύτεροι θα λειτουργούν πραγματικά ως εκπρόσωποι των συμφερόντων των πρώτων και
ε) ο ανταγωνισμός μεταξύ των παραγωγών, δημόσιων και ιδιωτικών μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της επάρκειας και αποτελεσματικότητας του συστήματος.

Τα κυριότερα προβλήματα σ’ αυτήν την προσέγγιση είναι:
α) ο περιορισμένος αριθμός των παραγωγών που δεν ευνοεί τον ανταγωνισμό,
β) η μη αφοσίωση των παραγωγών στις απαιτήσεις των αγοραστών και
γ) η όχι σωστή εκπροσώπηση των συμφερόντων των πολιτών από τους αγοραστές.

Άρα οι στόχοι πρέπει να έχουν ως εξής:
α) να διευκολύνουμε τη δημιουργία πολλών παραγωγών προκειμένου να εξασφαλίσουμε μέγιστη ευελιξία και αληθή ανταγωνισμό,
β) να εξασφαλίσουμε ότι οι συμβάσεις μεταξύ παραγωγών και αγοραστών δεν θα είναι προκατασκευασμένες και ξύλινες, αλλά προϊόντα μόνιμης, διαρκούς και ουσιαστικής διαβούλευσης και
γ) να προωθήσουμε την ενδυνάμωση των πολιτών και ταυτόχρονα να ενισχύσουμε την αναδιοργάνωση των δομών των αγοραστών έτσι ώστε η φωνή του πολίτη να αποκτήσει αξία

(Ο Alfred Hirschman στο κλασικό του σύγγραμμα ‘Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States’, 1970, αναλύει το πώς ένα άτομο απογοητευμένο από την απόδοση ενός οργανισμού με τον οποίο βρίσκεται σε αλληλεπίδραση, έχει την επιλογή είτε να διακόψει τη σχέση του με τον οργανισμό (exit) είτε να επιχειρήσει να βελτιώσει την απόδοση του οργανισμού εκφράζοντας τα παράπονά του (voice). Δεδομένου πως ο έλληνας πολίτης δεν έχει την πολυτέλεια να αλλάξει τον ασφαλιστικό του οργανισμό –ποτέ δεν κατάλαβα γιατί-, η πρώτη επιλογή απλά δεν υφίσταται. Αν σκεφθούμε πως σήμερα δεν υφίσταται ούτε η δεύτερη, φανταζόμαστε την αδυναμία εγκαθίδρυσης αισθήματος εμπιστοσύνης και πίστης προς τον οργανισμό (loyalty) και γενικότερα το αδιέξοδο των πολιτών, που ένα πολιτικό κίνημα οφείλει να αντιμετωπίσει).

Στα πλαίσια της διάκρισης παραγωγού-αγοραστή, οφείλει να καθοριστεί τι συμπεριλαμβάνει η παραγωγή υπηρεσιών υγείας, ποιος μπορεί να είναι παραγωγός αυτών των υπηρεσιών, τι μπορεί να συμπεριλαμβάνει η αγορά υπηρεσιών υγείας και με ποιο τρόπο θα πραγματώνεται αυτή η αγορά (contracting). Αυτό το τελευταίο φαίνεται πως είναι και το κρισιμότερο σημείο για επιτυχία. Εδώ είναι σημαντικός και ο ρόλος του κράτους, που μπορεί να κρατά μια θέση επόπτη-επιμελητή-βοηθού (steward).

Κατά τη γνώμη μου, είναι αδιανόητη οποιαδήποτε μεταρρυθμιστική προσπάθεια στο ΕΣΥ, χωρίς την εξασφάλιση αυτού του διαχωρισμού. Δεν μπορώ βέβαια παρά να θυμηθώ με πικρία το πώς απέτυχε η αντίστοιχη προσπάθεια του Αλέκου Παπαδόπουλου. Κατανοώ πως πολιτικά μπορεί να απαιτούνται τακτικοί ελιγμοί και χειρισμοί. Αρκεί αυτοί να εντάσσονται σε ένα ειλικρινές και σαφές roadmap μέχρι την επίτευξη του στόχου. Διαφορετικά, οποιοσδήποτε θα μπορεί να ισχυριστεί πως οι χειρισμοί αυτοί συνιστούν απλά προφάσεις εν αμαρτίαις.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (15/02/2007)