Η κρίση του ΕΣΥ είναι κυρίως ηθική

Μάνος Ματσαγγάνης, επικ. καθηγητής, Οικονομικό Παν/μιο Αθηνών

Είναι αλήθεια άχαρο -και ενδεικτικό της δυσκολίας συγκρότησης ενός κοινού τόπου πεποιθήσεων- να συζητάμε κάθε φορά που συναντιόμαστε την πολιτική υγείας εφ’ όλης της ύλης. Πάντως έχει περάσει ένα τέταρτο του αιώνα από την ίδρυση του ΕΣΥ: είναι ώρα για έναν απολογισμό.

Η εμπειρία του ΕΣΥ έχει φωτεινά και λιγότερο φωτεινά σημεία. Τα φωτεινά δεν τα αγνοώ, αλλά τα αντιπαρέρχομαι -έτσι κι αλλιώς, έχουμε το ευρωπαϊκό ρεκόρ του αυτοσυγχαίρεσθαι για ό,τι αντιλαμβανόμαστε ως επιτυχίες μας. Τα λιγότερο φωτεινά σημεία είναι αυτά για τα οποία αξίζει να μιλάμε. Αξίζει να θυμηθούμε ότι η ίδρυση του ΕΣΥ χαιρετίστηκε με ικανοποίηση, ή και με ενθουσιασμό, όχι μόνο από τον κόσμο του ΠΑΣΟΚ, αλλά και από ένα πολύ ευρύτερο φάσμα κοινωνικών και πολιτικών δυνάμεων (από την αριστερά έως τη «φωτισμένη» κεντροδεξιά) που στις αρχές της δεκαετίας του 1980 πίστεψαν στη ρεαλιστική ουτοπία ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη, όχι από το εισόδημα ή την κοινωνική θέση. Για το λόγο αυτό, η ανάλυση του σήμερα με βάση τις προσδοκίες του τότε είναι ίσως οδυνηρή, αλλά οπωσδήποτε αναγκαία. Τα λιγότερο φωτεινά σημεία του ΕΣΥ είναι γνωστά. Τα θυμίζω επί τροχάδην.

* Η επιβίωση μιας «υβριδικής» μορφής οργάνωσης του δημόσιου τομέα υγείας, και με «εθνικό σύστημα» και με ταμεία υγείας, όχι επειδή υπήρξε κάποιο σχέδιο αλλά λόγω του εκβιασμού των ευγενών ταμείων (βλ. παρέμβαση του προέδρου της Βουλής Γιάννη Αλευρά στη συζήτηση για τον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ το 1983, όπου απείλησε ευθέως ότι θα ηγηθεί των κινητοποιήσεων της ΟΤΟΕ, της οποίας μεχρι πρότινος προήδρευε, εάν δεν αποσυρόταν η διάταξη του νομοσχεδίου για την κατάργηση των ταμείων υγείας -όπερ και εγένετο). Μια «υβριδική» μορφή παγκόσμιας πρωτοτυπίας, αλλά με τεράστιο κόστος, οικονομικό και κοινωνικό.

* Η τεράστια ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα παρά τις διακηρύξεις για «αποεμπορευματοποίηση του αγαθού υγεία» (εισηγητική έκθεση ιδρυτικού νόμου του ΕΣΥ). Με την ιδιωτική δαπάνη στο 5% του ΑΕΠ, ή 50% της συνολικής δαπάνης για την υγεία, η χώρα μας ξεχωρίζει στην Ευρώπη των 25 και πλησιάζει ταχέως τα αντίστοιχα ποσοστά στις ΗΠΑ.

* Παρά τη σημαντική αύξηση των πόρων που δαπανώνται για την υγεία, τόσο η ικανοποίηση των χρηστών, όσο η εμπιστοσύνη του κοινού στους γιατρούς και στο σύστημα, καθώς και η πρόσβαση των ομάδων χαμηλού εισοδήματος σε υπηρεσίες περίθαλψης, βρίσκονται όλα σε πολύ χαμηλά επίπεδα.

* Πάνω από όλα, το ΕΣΥ πάσχει από μια βαθειά ηθική κρίση, η οποία συνοψίζεται στην επικράτηση αξιών (ή «αξιών») που είναι ασύμβατες με τη ρεαλιστική ουτοπία για την οποία μιλούσαμε προηγουμένως.

Είναι κάπως μίζερο, ίσως ακόμη και αγενές, να αναφερθώ σε φαινόμενα όπως:

* το περιβόητο «φακελάκι»,
* τη σκανδαλώδη κακοδιαχείριση,
* την εκτεταμένη διαφθορά που επικρατεί στις συναλλαγές του ιδιωτικού τομέα με το δημόσιο,
* το μαζικό χρηματισμό των γιατρών από τις φαρμακευτικές εταιρείες.

Πρόκειται για φαινόμενα τα οποία αποτελούν τόσο μόνιμα χαρακτηριστικά του τοπίου της υγείας στην Ελλάδα που πλέον δεν τα πολυπροσέχουμε. Ίσως μάλιστα να έχουμε χάσει εντελώς την ικανότητά μας να σοκαριζόμαστε από αυτά. Φυσικά, την ίδια στιγμή, κάποιοι που επιμένουν να ενεργούν με γνώμονα μια αίσθηση αξιοπρέπειας και ίσως δημόσιου συμφέροντος, όχι με βάση το στόχο του όσο το δυνατόν ταχύτερου πλουτισμού, υπάρχουν ακόμη -είναι όμως λίγοι, απομονωμένοι, απογοητευμένοι, συχνά λοιδωρούμενοι ως «γραφικοί». Είναι κάπως μίζερο, ίσως ακόμη και αγενές, που τα θίγω όλα αυτά, αλλά και απαραίτητο. Γιατί εφόσον η ηθική κρίση που ανέφερα εξακολουθεί να μαστίζει το σύστημα υγείας, ακόμη και τα πιο φιλόδοξα μεταρρυθμιστικά σχέδια κινδυνεύουν να βαλτώσουν ή να μείνουν εντελώς ανεφάρμοστα. Σε αυτό το συμπέρασμα κατέληξα μετά από 15 χρόνια ενασχόλησης με τα προβλήματα της υγείας εν Ελλάδι -τα 3 μάλιστα από την προνομιακή (ως παρατηρητήριο) θέση του ειδικού συμβούλου του πρωθυπουργού Κώστα Σημίτη. Ο προσωπικός μου «δρόμος προς τη Δαμασκό» ήταν μια συνομιλία μου πριν λίγα χρόνια με έναν καθόλα συμπαθή και προοδευτικό γιατρό για το θέμα των απογευματινών ιατρείων (την απόπειρα του Αλέκου Παπαδόπουλου ως υπουργού υγείας να νομιμοποιήσει την ιδιωτική ιατρική των γιατρών του ΕΣΥ φέρνοντάς την μέσα στα κρατικά νοσοκομεία). Ούτε λίγο ούτε πολύ, ο καθόλα συμπαθής γιατρός μου εξήγησε ότι με αμοιβή 50 ευρώ (ανά επίσκεψη των 15 λεπτών) τα απογευματινά ιατρεία «δεν άξιζαν τον κόπο». Τότε λοιπόν μου αποκαλύφθηκε η (πικρή) αλήθεια, ότι δηλαδή κανένα δημόσιο σύστημα υγείας, πουθενά στον κόσμο, δεν είναι σε θέση να πληρώνει σε τόσους πολλούς γιατρούς τόσα πολλά χρήματα, όσα δηλαδή έχουν συνηθίσει να κερδίζουν στη σημερινή κατάσταση της διαπλοκής (εδώ η λέξη διατηρεί ακέραιο το νόημά της) στο χώρο της υγείας.

Κάπως έτσι κατέληξε ένας οικονομολόγος (και μάλιστα της υγείας) σαν εμένα να «ηθικολογεί», όπως μου προσάπτει ο έτερος συν-προσκεκλημένος Μίμης Ανδρουλάκης, αντί να αναζητά «καλύτερα κίνητρα», όπως θα του υπαγόρευε το επαγγελματικό ένστικτό του. Ήταν η εξέλιξη αυτή αναπόφευκτη; Μήπως θα πρέπει να αυτο-αθωωθούμε (άλλο ευρωπαϊκό ρεκόρ αυτό) λόγω ελαφρυντικών, λόγω π.χ. του ότι όταν η Βρετανία και η Σουηδία έχτιζαν κράτος πρόνοιας και σύστημα υγείας εμείς είχαμε εμφύλιο και τα λοιπά; Το επιχείρημα, αν και όχι εντελώς αβάσιμο, λειτουργεί πάνω από όλα ως καθησυχαστική δικαιολογία. Για παράδειγμα, στην Ιταλία το ΕΣΥ ιδρύθηκε το 1978 και στην Ισπανία το 1983. Στη μεν Ιταλία τα ταμεία υγείας καταργήθηκαν εν μια νυκτί (βοηθούσε ότι ήταν ελλειμματικά), στη δε Ισπανία καταργήθηκαν σταδιακά με ορίζοντα 2εικοσαετίας: πράγματι, ανεξαρτήτως κυβερνητικών εναλλαγών, το 2002 οι ασφαλιστικές εισφορές στα ταμεία υγείας μηδενίστηκαν εντελώς και το σύστημα υγείας έγινε πλήρως χρηματοδοτούμενο από τον κρατικό προϋπολογισμό, όπως ορίζει η θεωρία (και η κοινή λογική). Καμία νομοτέλεια λοιπόν. Η εξέλιξη του τομέα της υγείας στην Ελλάδα έχει να κάνει με τις ιδιαιτερότητες της ελληνικής κοινωνίας, καθώς και με τις ιδιαιτερότητες του πολιτικού υποκειμένου που ανέλαβε να υλοποιήσει το ΕΣΥ -δηλαδή του ΠΑΣΟΚ. Το θέμα είναι τώρα τι λες, που λέει και ο ποιητής.

Η εμπέδωση ενός πνεύματος (σχετικής, έστω) ανιδιοτέλειας, σεβασμού της δεοντολογίας, σεβασμού στον ασθενή και εξυπηρέτησης του δημοσίου συμφέροντος είναι κάτι που παίρνει πολύ χρόνο -περισσότερο από τη θητεία μιας κυβέρνησης, πόσο μάλλον ενός υπουργού- και μπορεί να μη γίνει ποτέ. Χωρίς περιστροφές. Κατά τη γνώμη μου, η μόνη ελπίδα και το μόνο στοίχημα μιας μελλοντικής μεταρρυθμιστικής κυβέρνησης θα ήταν η συσσώρευση ενός «κοινωνικού κεφαλαίου»: με άλλα λόγια ο εντοπισμός πρώτα, και η συνειδητή ενίσχυση και υποστήριξη έπειτα, των λίγων γιατρών, νοσηλευτών και διοικητικών που είναι ακόμη διατεθειμένοι να προσφέρουν, με μόνο αντίτιμο ένα αξιοπρεπές, απλώς, εισόδημα -και επιπλέον «κέρδος» την αυτοεκτίμησή τους, τον σεβασμό κάποιων συναδέλφων τους, και την αγάπη των ασθενών τους. Δίχως μια τέτοια κρίσιμη μάζα ανθρώπων, καμμία μεταρρυθμιστική απόπειρα δεν θα καταφέρει όχι να αντιστρέψει αλλά ούτε καν να επιβραδύνει τον καλπάζοντα εκφυλισμό του τομέα της υγείας στη χώρα μας σε εφιαλτικό κακέκτυπο της ρεαλιστικής ουτοπίας ενός δημόσιου συστήματος υγείας, η πρόσβαση στο οποίο να εξαρτάται από την ανάγκη για περίθαλψη, όχι από το εισόδημα ή την κοινωνική θέση…



ΑΝΑΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ppol.gr

Περισσότερα!

Σύστημα Υγείας - Αναζητώντας μια σύγχρονη πρόταση

Χρήστος Δερβένης, Χειρουργός – Διευθυντής ΕΣΥ

Η στροφή του αιώνα βρίσκει το σύστημα Υγείας στη χώρα μας σε βαθιά κρίση. Μια κρίση πολυεπίπεδη, χρηματοδοτική, οργανωτική, ποιοτική. Η Ελλάδα, παρά τις δυο προσπάθειες των περιόδων 1981-83 και 2000-02, δεν μπόρεσε να παρακολουθήσει την ανάπτυξη των συστημάτων στην Ευρώπη αλλά και στις ΗΠΑ, που, παρά τα υπάρχοντα προβλήματα, κατέκτησαν ένα επίπεδο που εξασφάλιζε σε μεγάλα τμήματα, ή ακόμη και σε όλο τον πληθυσμό κατά περίπτωση, ικανοποιητικά επίπεδα αποδοτικότητας και αποτελεσματικότητας.



Δυστυχώς, στη χώρα μας, όπως και στους άλλους τομείς της κοινωνικής οργάνωσης, έτσι και στην περίπτωση της υγείας, σε συνθήκες απουσίας δημόσιου διαλόγου όλες οι πολιτικές δυνάμεις κινούνται χωρίς μεταρρυθμιστική πυξίδα, χωρίς στόχους και κυρίως, χωρίς να παρακολουθούν τις εξελίξεις στη σύνθεση του πληθυσμού, στα επιδημιολογικά δεδομένα, στην οικονομική πραγματικότητα, στις δυνατότητες της κοινωνικής ασφάλισης και στις κατακτήσεις της ιατρικής, της βιολογίας και της ιατρικής τεχνολογίας. Έτσι, οι προτεινόμενες «λύσεις» είτε είναι αναχρονιστικές (βλ. προτάσεις Αβραμόπουλου), είτε άτολμες, όπως αυτές του κόμματος της αξιωματικής αντιπολίτευσης. Και δεν αναφέρομαι βεβαίως στις ανεκδιήγητες, συντηρητικού τύπου, κοινοτυπίες των άλλων κομμάτων της παραδοσιακής αριστεράς.

Προϋπόθεση για μια μεταρρυθμιστική πολιτική στην Υγεία, είναι η περιγραφή, με καθαρό τρόπο, του ρόλου του κράτους. Η σκόπιμα καλλιεργούμενη άποψη ότι ένα δημόσιο σύστημα οφείλει να είναι προσδεδεμένο στο κράτος, δεν είναι μόνο ανιστόρητη και αναχρονιστική (βλ. και πρόσφατες συζητήσεις για την Παιδεία), αλλά και αναποτελεσματική. Η συνταγματική πρόβλεψη της κατοχύρωσης της προστασίας της υγείας ως κοινωνικού δικαιώματος δεσμευτικού για το κράτος, αναφέρεται αποκλειστικά στην προστασία της δημόσιας υγείας και κυρίως στη διασφάλιση της ισότιμης πρόσβασης των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας - και καθόλου δεν υπεισέρχεται, σοφά βεβαίως, στις διαδικασίες οργάνωσης και παραγωγής των υπηρεσιών. Η παρανόηση ότι το κράτος προστατεύει το κοινωνικό δικαίωμα στην υγεία μέσω του ελέγχου των μονάδων παραγωγής, όχι μόνο δεν οδηγεί σε μη εκπλήρωση της συνταγματικής υποχρέωσης - είναι γνωστές άλλωστε οι ανισότητες πρόσβασης και κυρίως ποιότητας στη χώρα μας - αλλά εξυπηρετεί μόνο της ανάγκες του πολιτικού και συνδικαλιστικού πελατειακού συστήματος. Η παραδοχή των παραπάνω, υποδεικνύει - όπως άλλωστε και όλοι οι διεθνείς οργανισμοί (ΠΟΥ, ΟΟΣΑ) προτείνουν, αλλά και η διεθνής πρακτική αποδέχεται - ως ακρογωνιαίο λίθο της μεταρρύθμισης τον πλήρη διαχωρισμό της χρηματοδότησης από την παραγωγή, που πρακτικά σημαίνει ότι όλες οι μονάδες υγείας λειτουργούν με μοναδικά κριτήρια: • την αποτελεσματικότητα και την ποιότητα,

• χωρίς κρατικές παρεμβάσεις,

• με πλήρη έλεγχο από τις ανεξάρτητες διοικήσεις όλων των συντελεστών παραγωγής που συμπεριλαμβάνουν το ανθρώπινο δυναμικό και την τεχνολογία, και

• αποζημιώνονται με ενιαίο σύστημα τιμολόγησης, ανάλογα με τις παραγόμενες υπηρεσίες.

Σε ένα τέτοιο σύστημα, ο έλεγχος ασκείται μέσω της υποχρεωτικής δημοσιοποίησης των αποτελεσμάτων των μονάδων υγείας από ανεξάρτητη αρχή διασφάλισης της ποιότητας. Η κοινωνική πολιτική, η ισότητα δηλαδή στην πρόσβαση και την ποιότητα, πραγματοποιείται μέσω της χρηματοδότησης και όχι μέσω του ελέγχου από το κράτος των μονάδων υγείας. Τα χρήματα της ασφάλισης, κοινωνικής και κρατικής, οφείλουν να ακολουθούν τις ανάγκες των πολιτών, και όχι όπως γίνεται μέχρι σήμερα, να χρηματοδοτούν την αναπαραγωγή ενός συστήματος αναξιοπιστίας και αναποτελεσματικότητας.

Το κράτος οφείλει να έχει στην αποκλειστική του ευθύνη τη δημόσια υγεία και την πρόληψη. Οφείλει να χρηματοδοτεί και να οργανώνει αποκλειστικά, εθνικά προγράμματα με βάση τα επιδημιολογικά δεδομένα. Ο ρόλος του είναι να δημιουργήσει δίχτυ προστασίας ευπαθών και κοινωνικά ασθενών ομάδων. Είναι περίεργο ότι το κράτος απουσιάζει από τον μοναδικό τομέα αποκλειστικής του ευθύνης, ίσως γιατί η κάθε είδους διαπλοκή δεν είναι προσοδοφόρα στον τομέα αυτόν. Άλλωστε, αυτό είναι το πεδίο διάκρισης μιας σοσιαλιστικού τύπου διαχείρισης της υγείας.

Η αποκέντρωση της διοίκησης - και κυρίως του ποιοτικού ελέγχου μέσω του οποίου οφείλουν να χρηματοδοτούνται οι μονάδες υγείας- πρέπει να ακολουθήσει, αναμορφούμενη σε πιο ευέλικτα σχήματα, την διοικητική μεταρρύθμιση της κυβέρνησης του ΠΑΣΟΚ από τον Αλέκο Παπαδόπουλο. Στην ευθύνη των αποκεντρωμένων διοικήσεων βρίσκεται και ο έλεγχος του ιδιωτικού τομέα, κυρίως στο επίπεδο της ποιότητας, που σήμερα δρα ανεξέλεγκτα δημιουργώντας προβλήματα από την κατάχρηση πόρων, αλλά και σε πολλές περιπτώσεις λειτουργεί σε συνθήκες επικινδυνότητας.

Η οργάνωση της εξωνοσοκομειακής φροντίδας, που λανθασμένα εξακολουθεί να αποκαλείται πρωτοβάθμια, αποτελεί ακόμα ένα παράδειγμα πολιτικής κενολογίας από τα πολιτικά κόμματα. Περιλαμβάνεται διαρκώς στα κάθε λογής προγράμματα με τρόπο αναχρονιστικό, που βεβαίως ουδέποτε υλοποιείται. Τα χρόνια νοσήματα που αποτελούν και λόγω ηλικιακής σύνθεσης του πληθυσμού επιδημιολογική μάστιγα, απαιτούν ευέλικτες μονάδες εξειδικευμένης παροχής υπηρεσιών, που μπορούν να οργανώνονται από δημόσιους, ιδιωτικούς ή και αυτοδιοικητικούς φορείς και θα χρηματοδοτούνται με βάση το προσφερόμενο έργο.

Βεβαίως, όλα τα παραπάνω δεν μπορούν να υλοποιηθούν χωρίς μια γενναία παρέμβαση στο ανθρώπινο δυναμικό. Απαιτείται αναμόρφωση της εκπαίδευσης, πολιτικές άρσης της δημοσιοϋπαλληλοποίησης, ευελιξία στην αγορά εργασίας με σύγχρονους τρόπους προσλήψεων και συνεχούς αξιολόγησης όλων των βαθμίδων και ιδιαίτερα των διευθυντικών, και πολιτικές αμοιβών που δημιουργούν κίνητρα και αντανακλούν το παραγόμενο έργο - κλινικό, εκπαιδευτικό και ερευνητικό.

Η διαμόρφωση ενός σύγχρονου μεταρρυθμιστικού προγράμματος, οφείλει να δημιουργεί δομές και πολιτικές που πρέπει να απαντούν σε συγκεκριμένες ανάγκες των πολιτών. Να απαντούν σε συγκεκριμένα ερωτήματα και να ελέγχονται συνεχώς ως προς την αποτελεσματικότητα τους. Τούτο σημαίνει πως παράλληλα δημιουργούνται ανεξάρτητες δομές ελέγχου σε όλα τα επίπεδα, άλλως το σύστημα υγείας γίνεται αυτοαναφορικό και εξυπηρετεί δικές του ανάγκες. Το δημόσιο σύστημα υγείας δεν κινδυνεύει από την ενσωμάτωση μικροοικονομικών πολιτικών «ιδιωτικού» τύπου, ούτε από την διοικητική αποδέσμευσή του από το κράτος. Κινδυνεύει από τους δήθεν αριστερούς ανένδοτους υπερασπιστές της απόλυτης ακινησίας, που οδήγησαν, το μεν σύστημα υγείας στη χαμηλή ποιότητα και διαφθορά, τις δε ιδιωτικές δαπάνες περίπου στο 50% του συνόλου, ποσοστό πρωτοφανές ακόμη και για τα κράτη της απόλυτα ελεύθερης αγοράς.

Περισσότερα!

Ένα δύσκολο πρόγραμμα: το ΠΑΣΟΚ και η υγεία του

Αντώνης Δημόπουλος

Ποιον ενδιαφέρουν τα προεκλογικά προγράμματα; Τι περιέχουν έξω από συλλογή κοινοτοπιών και γενικοτήτων; Ποιος τα πιστεύει όταν ξέρει ότι δεν θα τηρηθούν; Οι φράσεις κλισέ, με επανάληψη στερεότυπων, τα βαρύγδουπα μηνύματα συσκευασμένα με όρους κατανάλωσης σε ποιους απευθύνονται; Σ΄ αυτούς που ξέρουν και δεν θέλουν ή σ΄ αυτούς που δεν θέλουν να ξέρουν; Απ΄ τη μεσσιανική περίοδο του ΄80 και την ρεαλιστική στροφή του ΄90 τα κόμματα έχουν τώρα στραφεί στον μεσαίο χώρο σαν κλειδί της εκλογικής τους νίκης. Η αντιφατικότητα και πολυδιάσπαση αυτού του συνεχώς αυξανόμενου χώρου με την έντονη εξατομίκευση της κοινωνικής ανόδου έχουν αναμφίβολα εξασθενήσει κάθε συλλογικό προσκλητήριο. Γίνεται επομένως εξαιρετικά δύσκολο για κεντροαριστερά κόμματα να προσδιορισθεί ένα μέλλον με μνήμη, νόημα και προοπτική που να ενδιαφέρει και κυρίως να κινητοποιεί.


Το ΠΑΣΟΚ σε μια αργόσυρτη πορεία εξορθολογισμού και ανοίγματος σε ευρύτερα στρώματα και φαινόμενα προσπαθεί – με τεράστια δυσκολία – να μετατρέψει ένα πολυσυλλεκτικό εκλογικό μηχανισμό σε πόλο ευρύτερης συμμετοχής. Η διαρκής κομματική ιδιοτέλεια της κατάκτησης και διατήρησης της εξουσίας συγκρούεται με ότι καινούργιο καινοτόμο και διαφορετικό σε μια προσπάθεια νέας σύνθεσης. Έτσι η προγραμματική πορεία φαίνεται σαν δείκτης ωρίμανσης αυτής ακριβώς της σχέσης, ένας αυτοπροσδιορισμός ανάμεσα στο ρητορικό συνοθύλευμα υποσχέσεων και τον πειθαρχημένο σχεδιασμό προτεραιοτήτων και δεσμεύσεων.

Ειδικά στην κοινωνική πολιτική και στην Υγεία ο αυτοπροσδιορισμός αυτός γίνεται εξαιρετικά ενδιαφέρων καθώς είναι ο προνομιακός χώρος εγγραφής της κοινωνικής ευαισθησίας μιας παράταξης που αισθάνεται να έχει πατρική σχέση με το σύγχρονο κοινωνικό κράτος στη χώρας μας. Τα λάθη του παρελθόντος, η απαξίωσή του απ΄ την Ν.Δ αλλά και οι ραγδαίες αλλαγές της εποχής κάνουν την εκτεταμένη ανανέωση του συνθήκη ύπαρξης αλλιώς η απόλυτη παρακμή του είναι θέμα χρόνου. Σ΄ αυτήν την πρόκληση προσπάθησε να ανταποκριθεί ο σχεδιασμός του προγράμματος για το νέο ΕΣΥ μέσα από μια διαδικασία εκτεταμένης διαβούλευσης σ΄ όλη τη χώρα. Προηγούμενες τέτοιας εμβέλειας διεργασίες είχαν γίνει το ΄92 -΄93 με την επιτροπή Τζουμάκα και στην μεταρρύθμιση του Αλ. Παπαδόπουλου του 2000. Αυτή τη φορά έγιναν επτά περιφερειακές διασκέψεις με συμμετοχή πέντε χιλιάδων στελεχών , μελών και φίλων και κατάληξη την ημερίδα με τίτλο « Υγεία και φροντίδα για όλους και τον καθένα ξεχωριστά » στις 5 Μαΐου 2007.

Η πρόταση για το επαγγελόμενο νέο ΕΣΥ διαμορφώνεται σε δύο πεδία:

α) Την στήριξη των πολιτών με έμφαση στην δημόσια υγεία, την πρόληψη και την δημιουργία αστικής ΠΦΥ στηριγμένης στις Μονάδες Οικογενειακής Ιατρικής και τα τοπικά συστήματα ΠΦΥ .Ενισχύει την πρόσβαση στην πληροφορία και τον έλεγχο , δίνει βάρος στη διαπαιδαγώγηση και αγωγή της υγείας που μειώνει τις ανισότητες. Εξοπλίζει κάθε πολίτη με την ηλεκτρονική κάρτα υγείας και του παρέχει πρόσβαση στη δωρεάν ιατρική φροντίδα 24 ώρες την ημέρα στις νέες δομές. Υπόσχεται ουσιαστική ελάφρυνση των πολιτών από τα έξοδα που πληρώνουν άμεσα σε ιδιωτικές δαπάνες και σταδιακή εμπλοκή της Τοπικής Αυτοδιοίκησης.

β) τον στρατηγικό εκσυγχρονισμό του συστήματος με ταυτόχρονη αποκατάσταση της απαξίωσης που υπέστη απ΄ τη Ν.Δ ( προσωπικό , λειτουργίες, προσλήψεις κλπ).Προωθείται η αυτονομία των Νοσοκομείων και συνεχίζεται και επιταχύνεται η διάχυση εξορθολογισμού( διπλογραφικό, DRGS , προμήθειες,) .Επίσης δίνεται βάρος στα αίτια των βασικών νόσων , εισάγεται θετική λίστα για το φάρμακο ενώ αυξάνεται η δημόσια δαπάνη κατά 1% του ΑΕΠ. Προσδιορίζονται ακόμα κίνητρα και κριτήρια για την ενίσχυση όλου του ανθρώπινου δυναμικού και την συνεργασία με τον ιδιωτικό τομέα. Ιδιαίτερη είναι η έμφαση στη δημόσια υγεία και στις συνθήκες ζωής που επηρεάζουν τις πιο συχνές αρρώστιες. Είναι χαρακτηριστικό το πλαίσιο νέων αρχών που διατύπωσε ο Γεώργιος Παπανδρέου και που στην ουσία ανατρέπουν κλασικά στερεότυπα εισάγοντας ένα προωθημένο εκσυγχρονιστικό πλαίσιο.Έτσι προτείνονται μεταξύ άλλων ο διαχωρισμός χρηματοδότη και αγοραστή από τον παροχέα υπηρεσιών και από τον χρήστη έτσι ώστε να μπορεί να ασκείται έλεγχος, αξιολόγηση και λογοδοσία σε όλα τα επίπεδα. Ακόμα η χρηματοδότηση ακολουθεί τις ανάγκες και προτιμήσεις του ασθενή , επαναπροσδιορίζεται το πακέτο υπηρεσιών και τίθενται υψηλά επίπεδα ποιότητας.

Το πρόγραμμα προσπαθεί με αυτόν τον τρόπο να προβάλλει μια σταδιακή ανατροπή του νοσοκομειοκεντρικού υποδείγματος όλης της μεταπολεμικής περιόδου στα επιτυχημένα πρότυπα άλλων δυτικών χωρών (Αγγλία, Σουηδία, Ολλανδία ). Η στροφή στην πρόληψη, η ενδυνάμωση του πολίτη και η μείωση των ανισοτήτων συμβαδίζει με μια σύγχρονη αποκεντρωμένη διοίκηση, οργάνωση και χρηματοδότηση.

Οι βασικές αδυναμίες της καθ΄ όλα αξιόλογης αυτής προσπάθειας και των θέσεων
που εκφράζονται μπορούν να χωρισθούν σε δύο κατηγορίες:

α. Η έλλειψη αποτίμησης. Τα κομματικά τελετουργικά που συχνά εκφυλίζονται σε σκηνικά διαλόγου και παρ΄ ότι περιέχουν μόνιμα γκρίνια και κριτική αυτή αναφέρεται κυρίως στην προσωπική εμπλοκή και περιπέτεια του καθενός. Η πραγματική αξιολόγηση των πεπραγμένων αναβάλλεται, αφαιρείται ή απορρίπτεται ώστε να αποφευχθεί η μείωση όσων ενεπλάκησαν σε αποτυχίες. Οι τρεις μεταρρυθμιστικές προσπάθειες της περιόδου ΄93-΄04, η εισαγόμενη αλήθεια του Κρεμαστινού, ο κορπορατισμός του Γείτονα και ο επιχειρησιακός βολονταρισμός του Αλ. Παπαδόπουλου έχουν αφήσει τραύματα νωπά. Παρ΄ ότι οι εμπειρίες από αυτές τις προσπάθειες είναι κρίσιμες δεν φαίνονται να εγγράφονται σε μια συλλογική μνήμη με απολογισμό, συνέχεια και σταδιακό εξορθολογισμό. Για παράδειγμα η διελκυνστίδα των ταμείων με τον ενιαίο φορέα υγείας (Κρεμαστινός), ΣΥΣΣΕΔΥΠΠΥ (Γείτονας) ή ΟΔΙΠΥ (Αλ. Παπαδόπουλος) δεν είναι μνημείο ανακολουθίας; Ο καλπασμός των ιδιωτικών επιχειρηματικών σχημάτων υψηλής τεχνολογίας με αλόγιστη τραπεζική χρηματοδότηση ή η έκρηξη της κατανάλωσης των φαρμάκων σε τίνος ανοχή στηρίχθηκαν; Η κατασκευαστική κατεύθυνση της περιόδου Σημίτη ήταν πράγματι αναγκαία σε τέτοια έκταση και χωροθέτηση; Γιατί υπήρξε αδυναμία διάχυσης της ωφέλειας απ΄ την αύξηση των κοινωνικών δαπανών στα κατώτερα στρώματα και ευνοήθηκαν κυρίως τα μεσαία;

Απαντήσεις σε τέτοια ερωτήματα είναι κρίσιμες στον όποιο νέο σχεδιασμό για να μην επαναλαμβάνονται παλαιότερα λάθη.

β. Η έλλειψη συμφωνιών και δεσμεύσεων. Τα τέσσερα θέματα που ταλάνισαν όλη την δεκαπενταετία που πέρασε την ολοκλήρωση του ΕΣΥ ήταν η ενοποίηση των κλάδων Υγείας των Ταμείων, η εφαρμογή του σύγχρονου (δημοσίου) managment στα Νοσοκομεία, η αστική ΠΦΥ με την ένταξη του ΙΚΑ στο ΕΣΥ και τέλος η ουσιαστική αποκέντρωση στην περιφέρεια και την τοπική αυτοδιοίκηση. Στην τωρινή πρόταση επιχειρείται η απάντηση – μερική ή ολική – σε κάθε ένα από αυτά τα προβλήματα.

Αφήνεται όμως μετέωρο ποιοι και σε ποιο βαθμό συμφωνούν συναινούν και συντάσσονται στην στήριξη αυτών των θέσεων. Συχνά δίνεται η εντύπωση ότι η συνεισφορά διαφόρων θεσμικών εκπροσώπων ή απλών στελεχών είναι απλώς η μονότονη παράθεση των συντεχνιακών ή άλλων αιτημάτων τους χωρίς αντιπαραβολή, ανταπόκριση, αντίδραση ή αντίλογο στο πλαίσιο που προτείνεται. Βεβαίως η απεμπλοκή από άγονες καθηλώσεις είναι σημαντική αλλά το ίδιο σημαντική είναι η δημιουργία μετώπου στήριξης και προώθησης των νέων θέσεων ώστε να αποκτήσουν δυναμική. Αποδέχονται τα Ταμεία την –έστω- λειτουργική διασύνδεση των κλάδων υγείας η θα συνεχίσουν οι «μαύρες τρύπες»; Οι γιατροί του ΙΚΑ θα συνεργασθούν με τις Μονάδες οικογενειακής ιατρικής στο πλαίσιο των τοπικών συστημάτων ΠΦΥ ή θα λειτουργήσουν ανταγωνιστικά; Η αυτονομία των Νοσοκομείων θα ξεφύγει απ΄ τον γραφειοκρατικό κλοιό και την αυτοαναφορικότητα πολλών εργαζομένων; Θα γίνει επιτέλους αποδεκτό το εκσυγχρονιστικό πλαίσιο στην πράξη (αξιολόγηση , αποδοτικότητα, αποτελεσματικότητα, ποιότητα); Το υπερσυγκεντρωτικό κράτος θα επιτρέψει την σύνδεση του ΕΣΥ με την περιφέρεια και τον νέο Καποδίστρια προωθώντας διατομεακές δράσεις ή θα συνεχίσει να καταστέλλει κάθε αποκέντρωση;

Το σημαντικότερο απ΄ όλα υπάρχει μια κρίσιμη μάζα γιατρών και άλλων εργαζομένων στο σύστημα υγείας αλλά και πολιτών διατεθειμένων να ξεφύγουν από την σημερινή καθήλωση; Να συμμετάσχουν και να στηρίξουν ένα νέο πνεύμα ανανέωσης του δημόσιου χώρου; Οι υπόλοιποι παράγοντες (ιδιωτικός τομέας, φαρμακευτικές εταιρίες κλπ) αλλά και ο ίδιος ο κόσμος θα πεισθεί να συμβάλλει σε ένα νέο πλαίσιο λειτουργίας; Σ΄ ένα σύγχρονο σύστημα που να ανταποκρίνεται στην εποχή και τις ανάγκες όλων των πολιτών;

Απαντήσεις σε τέτοια ερωτήματα θίγουν την πραγματική ουσία του ζητήματος και προσδιορίζουν τις πιθανότητες επίλυσής του.

Συμπερασματικά παρά τον εκφυλισμό ή την συμβατική διεκπεραίωσή τους, οι ανοιχτές διαδικασίες προγραμματικού διαλόγου είναι στιγμή απολογισμού, αναστοχασμού, προοπτικής, ευαισθησίας, αυτοσυνειδησίας. Είναι μια εξόχως πολιτική στιγμή μετατόπισης του ενδιαφέροντος απ΄ τα τρέχοντα και καθημερινά στα καίρια και ουσιώδη. Και η ασθενής δημόσια σφαίρα έχει ανάγκη από όλο και περισσότερες τέτοιες νησίδες ελεύθερης διαβούλευσης.

Περισσότερα!

Το Νέο ΕΣΥ

Δρ Γ. Βογιατζής, Στέλεχος Επιχειρήσεων

Στόχος της πολιτικής υγείας δεν είναι απλά να προβλέψει το μέλλον και κατά συνέπεια να προσαρμοσθεί σε αυτό. Η πρόβλεψη του μέλλοντος είναι σχετικά εύκολη υπόθεση. Αλλά αυτό δεν αρκεί. Αυτό που κάνει την διαφορά -και είναι και το ζητούμενο- είναι να διαμορφώσεις το μέλλον. Αυτός πρέπει να είναι ο τελικός στόχος. Ένα βασικό στοιχείο της προσπάθειας για την διαμόρφωση του μέλλοντος είναι η απόκτηση ιδεολογικής ηγεμονίας (πολιτικής). Η ιδεολογική ηγεμονία στηρίζεται σε στάνταρντς. Θέτει τα στάνταρντς (στόχοι, αντιλήψεις, τρόπος ανάλυσης). Τρία εισαγωγικά κρίσιμα σημεία:



1. Οι δαπάνες υγείας δεν θα πρέπει να θεωρούνται έξοδα αλλά επένδυση. Όσο περισσότερα επενδύουμε στην υγεία τόσο πιο πλούσιοι σαν κράτος γινόμαστε. Δυστυχώς όμως, όλες οι πολιτικές υγείας στοχεύουν στον περιορισμό του κόστους. Δεν στοχεύουν στην ανάπτυξη.

2. Τα ΕΣΥ, όπως και τα συστήματα κοινωνικής ασφάλισης δημιουργήθηκαν για να καλύψουν ανάγκες μιας άλλης κοινωνίας. Δεν σημαίνει ότι μπορούν να καλύψουν ικανοποιητικά τις ανάγκες της σημερινής κοινωνίας, πολύ δε περισσότερο της αυριανής. Οι καλές ιδέες δεν διαρκούν για πάντα.

3. Το θεωρητικό μοντέλο που χρησιμοποιείται σήμερα για να εξηγήσει την εξέλιξη των συστημάτων υγείας, αλλά και να προβλέψει τις μελλοντικές είναι ανεπαρκές. Χρειάζεται νέα θεωρητική προσέγγιση. Η θεωρία της πολυπλοκότητας και η network theory είναι ένα ισχυρό εργαλείο.

Τέσσερα είναι τα δομικά προβλήματα των συγχρόνων ΕΣΥ:

1. η οργανωτική δομή του ΕΣΥ: (η μεγαλύτερη αντίφαση)
* είναι προσανατολισμένη στην θεραπεία των οξέων παθήσεων και την αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών
* δεν ενδιαφέρεται για την πρόληψη
* βασίζεται στην ατομική άσκηση της ιατρικής.

Αντίθετα οι σημερινές ανάγκες υγείας του πληθυσμού απαιτούν:

* την αντιμετώπιση των χρόνιων παθήσεων
* την αναγνώριση και εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου που προκαλούν τις παθήσεις
* την συνεργασία και τον συντονισμό διαφορετικών ειδικοτήτων λειτουργών υγείας

Έχουμε αλλαγή στο νοσολογικό φάσμα. 50% του πληθυσμού πάσχει από μία χρόνια πάθηση. Το 40% από αυτούς πάσχουν από περισσότερες από μία πάθηση. Το 75% των πόρων υγείας ξοδεύονται για την αντιμετώπιση των 10-15 πιο κοινών χρόνιων παθήσεων. Το 2% των ασθενών με χρόνιες παθήσεις είναι υπεύθυνο για το 30% των μη προγραμματισμένων εισαγωγών και για το 80% των επισκέψεων στους Οικογενειακούς Γιατρούς. (UK BMJ 27-11-04 p.1251) Το 42% των ημερών νοσηλείας σε Αγγλικά νοσοκομεία οφείλεται στο 5% των ασθενών. Πολλές από τις χρόνιες παθήσεις μπορεί να προληφθούν ή να αντιμετωπισθούν οι επιπτώσεις τους αποτελεσματικά. Οι χρόνιες παθήσεις απαιτούν διαφορετική αντιμετώπιση από ομάδα ειδικών γιατρών, κοινωνικών λειτουργών και άλλων υπηρεσιών. Δεν μπορεί ένας γιατρός πολύ δε περισσότερο ο οικογενειακός γιατρός να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά τους χρόνιους ασθενείς.

Τι προτείνουμε: νέο μοντέλο παροχής υπηρεσιών:

· Νέος ρόλος για τον οικογενειακό γιατρό (έμφαση στην πρόληψη, στην διάγνωση και στην παρακολούθηση αλλά όχι στην θεραπεία των χρονίων πασχόντων). Αν απελευθερωθούν από τις θεραπείες –που και δύσκολα μαθαίνονται και εξειδίκευση χρειάζονται- μοιραία θα στραφούν στην πρόληψη –που εύκολα μαθαίνεται κι εφαρμόζεται.

· Ίδρυση Ειδικών Κέντρων για την Αντιμετώπιση των (πιο συχνών) Χρονίων Παθήσεων. Τα Κέντρα θα στελεχώνονται από ομάδα ειδικών γιατρών, καθώς και από νοσηλευτικό προσωπικό, προσωπικό κοινωνικών υπηρεσιών που απαιτούνται για την ολοκληρωμένη αντιμετώπιση των χρόνιων παθήσεων.

· Έμφαση στην πρόληψη και την αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου που προκαλούν τις αρρώστιες.

· Νέο μοντέλο οργάνωσης και διοίκησης του ΕΣΥ. Το ΕΣΥ γίνεται αυτοδιοικούμενος ανεξάρτητος οργανισμός με δική του ιεραρχία κι ηγετική ομάδα, υπό την εποπτεία του Υπουργείου Υγείας.

2. Η διάχυση της γνώσης: (η μεγαλύτερη αδυναμία του ΕΣΥ)

· Ποτέ στην ιστορία της Ιατρικής και της επιστήμης δεν παρήχθη τόσο πολύ μεγάλη ποσότητα γνώσης σε τόσο σύντομο χρονικό διάστημα. Η συσσώρευση γνώσης θα εξακολουθήσει να παράγεται με τρομακτικά γρήγορους ρυθμούς. Κανένας ιατρός σήμερα δεν είναι δυνατό να παρακολουθεί όλες τις εξελίξεις της ειδικότητας του. 50% της γνώσης της ιατρικής αλλάζει κάθε 5 χρόνια. Επιπλέον το πρόβλημα με την Ιατρική δεν περιορίζεται στο ότι ο γιατρός πρέπει να μαθαίνει συνέχεια, αλλά στο ότι θα πρέπει να μάθει να ξεχνά πρακτικές που ακολουθεί, που σύμφωνα με τα νεώτερα δεδομένα αποδεικνύονται ότι προκαλούν κακό παρά καλό.

· Στο ΕΣΥ καταγράφεται απουσία ουσιαστικής προόδου στην διάχυση της κατάλληλης γνώσης και την εφαρμογή της στην κλινική πράξη.

· Η μη ικανοποιητική διάχυση της γνώσης συνδέεται άμεσα με ένα πρόβλημα υψίστης σημασίας: την ασφάλεια των ασθενών. Οι υπηρεσίες υγείας σήμερα βλάπτουν υπερβολικά συχνά.

· Υπάρχουν νησίδες στο ΕΣΥ που χρησιμοποιούν την σωστή γνώση. Δεν υπάρχει όμως διάχυση αυτής της γνώσης στον επιθυμητό βαθμό σε όλο το σύστημα. Η πλειοψηφία των ασθενών δεν ωφελείται όσο θά'πρεπε από τα επιτεύγματα της επιστήμης και της Ιατρικής.

Τι προτείνουμε:

* Εντατική εκμετάλλευση της ΙΤ για την διάχυση της γνώσης. Είναι εκπληκτικό το γεγονός το πόσο λίγο επηρέασε η πληροφορική την καθημερινή άσκηση της ιατρικής.
* Αναγνώριση και διασύνδεση των καλυτέρων μονάδων του ΕΣΥ με άλλες μονάδες του συστήματος με στόχο την διάχυση της γνώσης.
* Εξειδίκευση επιλεγμένων μονάδων του ΕΣΥ αναδεικνύοντας τις. Κέντρα Αναφοράς.
* Περιοδικός έλεγχος των γνώσεων των λειτουργών υγείας
* Κατευθυντήριες οδηγίες. Για κάθε πάθηση να εκπονηθούν οδηγίες αντιμετώπισης που να εφαρμόζονται από τους λειτουργούς υγείας.

3. Η στρεβλή βάση του ανταγωνισμού.

· Σε κάθε οικονομική δραστηριότητα ο υγιής ανταγωνισμός οδηγεί σε αύξηση της προστιθέμενης αξίας για τον καταναλωτή, βελτιώνει την ποιότητα και μειώνει το κόστος. Το ΕΣΥ είναι κλασική περίπτωση οικονομικής δραστηριότητας που δεν διέπεται από κανόνες ανταγωνισμού. Το κόστος παροχής των υπηρεσιών είναι υψηλό και αυξάνει δίχως παράλληλη βελτίωση της ποιότητας.

· Ο ανταγωνισμός στις υπηρεσίες υγείας συμβαίνει (αν συμβαίνει):

α) με λάθος κατανομή των πόρων: έμφαση στην χρηματοδότηση της απρόσωπης νοσοκομειακής –κι εξωνοσοκομειακής- κι όχι στις ατομικές υπηρεσίες πρόληψης, διάγνωσης και θεραπείας. Οι τεράστιες διαφορές όμως στο κόστος και στην ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών σημειώνονται στο προσωπικό επίπεδο αντιμετώπισης της κάθε αρρώστιας και πάθησης. Οι καλές και οι κακές μονάδες λαμβάνουν τα ίδια χρήματα. Δεν υπάρχει αξιοποίηση των καλών μονάδων, ώστε να δέχονται περισσότερα περιστατικά, ούτε πίεση στις άλλες ομοειδείς μονάδες να τους ξεπεράσουν. Το κόστος και η ποιότητα των υπηρεσιών θα βελτιωθεί όταν προληφθούν τα λάθη, ενισχυθεί η αποδοτικότητα και αξιοποιηθεί η εξειδίκευση.

β) με λάθος στόχο. Ο ανταγωνισμός σε λάθος επίπεδο επιδεινώνεται κι από την επιδίωξη επίτευξης λάθους στόχου: την μείωση του κόστους. Η κατάσταση χειροτερεύει ακόμη περισσότερο διότι δεν επιδιώκεται μείωση του συνολικού κόστους των υπηρεσιών υγείας, αλλά μείωση του κόστους που προέρχεται από επί μέρους -μη συντονισμένες- δραστηριότητες, όπως των φαρμακευτικών δαπανών, την καθήλωση των ήδη χαμηλών αμοιβών του προσωπικού και τον περιορισμό των επενδύσεων σε κρίσιμους τομείς. Η συγκράτηση του κόστους όμως που επιτυγχάνεται από τις παραπάνω πρωτοβουλίες είναι και αμφισβητούμενη και ίσως επιφέρει και τα αντίθετα αποτελέσματα. Ταυτόχρονα ουδεμία σοβαρή προσπάθεια παρατηρείται για περιορισμό της σπατάλης στο ΕΣΥ. Αντίθετα ο σωστός στόχος είναι η βελτίωση της αξίας (η ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών ανά ευρώ που ξοδεύεται). Όταν η πολιτική επικεντρώνεται στην συγκράτηση μόνο του κόστους τότε και οι χρηματοδότες (Ασφαλιστικά Ταμεία- Δημόσιο) και το ΕΣΥ, αλλά ακόμη κι οι λειτουργοί υγείας δίδουν λιγότερη προσοχή στην επίτευξη καλυτέρων αποτελεσμάτων και στην βελτίωση της αξίας των παρεχομένων υπηρεσιών.

γ) με λάθος τρόπο: αντί να επιδιώκεται βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών (αύξηση της αξίας) σε ατομικό επίπεδο, οι ασφαλιστικοί οργανισμοί αλλά και το δημόσιο αποζημιώνουν τους προμηθευτές είτε με ελλειμματικό κλειστό νοσήλιο στα δημόσια νοσοκομεία, είτε πληρώνοντας διαφορετικές -υψηλότερες αλλά καθορισμένες- τιμές για τις ίδιες υπηρεσίες στον ιδιωτικό τομέα. Ο τρόπος αυτός δεν επιτρέπει πολλά περιθώρια βελτίωσης των υπαρχόντων υπηρεσιών, ούτε ενθαρρύνει την καινοτομία και τις επενδύσεις. Ο ιδιωτικός τομέας δεν ενδιαφέρεται για αύξηση της αξίας αλλά για αύξηση της διαπραγματευτικής του δύναμης.

δ) με λάθος μοντέλο: η αποζημίωση των υπηρεσιών υγείας κατ' ευθείαν από τα ασφαλιστικά ταμεία ή το δημόσιο δίχως την ενεργητική συμμετοχή του πάσχοντος οδηγεί σε κατασπατάληση των πόρων, παροχή ακριβών μη καταλλήλων υπηρεσιών κι αδιαφορία για το κόστος των υπηρεσιών. Επιπλέον, η παροχή υπηρεσιών υγείας κι από τους ίδιους τους ασφαλιστικούς οργανισμούς παραμορφώνει τον ανταγωνισμό και δεν οδηγεί ούτε σε μείωση του κόστους ούτε σε βελτίωση των υπηρεσιών. Δεν μπορούν τα ασφαλιστικά ταμεία να παρέχουν ταυτόχρονα και υπηρεσίες υγείας. Είναι ασύμβατες δραστηριότητες. Τα ασφαλιστικά ταμεία δεν ανταγωνίζονται για την εγγραφή των μελών τους. Δεν υπάρχει ελεύθερη επιλογή ασφαλιστικού φορέα.

ε) με λανθασμένη πληροφόρηση: η πληροφόρηση είναι αναπόσπαστο στοιχείο του υγιούς ανταγωνισμού. Δεν υπάρχει επίσημο σύστημα πληροφόρησης των ασθενών για τις επιδόσεις των μονάδων υγείας και κατά συνέπεια δεν μπορεί να γίνει ούτε σύγκριση ούτε αξιολόγηση του κινδύνου. Αντίθετα η πληροφόρηση γίνεται με το στόμα και δεν είναι τεκμηριωμένη. Κατά συνέπεια ο χρήστης δεν διευκολύνεται στις επιλογές του.

στ) με δίχως κίνητρα στους αγοραστές των υπηρεσιών υγείας: δεν υπάρχουν κίνητρα στους χρήστες των υπηρεσιών υγείας για την ορθολογική χρήση των υπηρεσιών. Αντίθετα υπάρχουν αντικίνητρα. Επίσης ούτε τα ασφαλιστικά ταμεία έχουν κάποιο κίνητρο να μαθαίνουν στους ασφαλισμένους τους να αναζητούν τις υπηρεσίες υγείας με την καλύτερη αξία, ούτε τα ίδια προσπαθούν να μειώνουν στο ελάχιστο την γραφειοκρατία τους και να διευκολύνουν την ζωή των ασφαλισμένων τους.

ζ) με αντικίνητρα για τους παραγωγούς των υπηρεσιών υγείας: θα έπρεπε να αμείβεται ο παραγωγός υπηρεσιών υγείας που προσφέρει ανταγωνιστικά πλεονεκτήματα, και να ενθαρρύνεται ο ανταγωνισμός μεταξύ των προμηθευτών. Υπάρχουν περιπτώσεις που μονάδες υγείας ‘μπαίνουν μέσα’ αν βελτιώσουν την παραγωγικότητα τους! Δεν υπάρχουν κίνητρα για βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών, αλλά ούτε κι αρνητικές συνέπειες για χειροτέρευση των υπηρεσιών.

Τι προτείνουμε:

· Αλλαγή του τρόπου χρηματοδότησης των υπηρεσιών υγείας, της αποζημίωσης των μονάδων υγείας και των λειτουργών υγείας. Από την ερώτηση ‘ποιος πληρώνει’ στο ‘ποιος παρέχει την καλύτερη αξία’. Σύνδεση της αμοιβής με το αποτέλεσμα (ποιότητα) κυρίως στις χρόνιες παθήσεις.

· Ο χρήστης των υπηρεσιών υγείας θα έχει ενεργό συμμετοχή στην διαχείριση των οικονομικών πόρων που αφορούν την αποζημίωση των υπηρεσιών υγείας που του παρέχονται. Αυτό δεν σημαίνει ότι θα πληρώνει περισσότερα χρήματα από την τσέπη του.

· Πλήρης ελευθερία επιλογής από τους χρήστες των υπηρεσιών υγείας. Δεν πρέπει να υπάρχουν περιορισμοί ούτε διαδικασίες προέγκρισης όταν ο χρήστης επιλέγει ιατρό ή νοσηλευτικό ίδρυμα. Δεν είναι δυνατό να υποχρεώνεις ασθενείς να επιλέγουν υπηρεσίες που δεν επιθυμούν.

· Διαφοροποίηση της στρατηγικής των νοσοκομείων: επιδίωξη η λειτουργία μονάδων και παροχή υπηρεσιών που βασίζονται στην γνώση, την εξειδίκευση και στην ποιότητα με στόχο την διάκριση. Όλα τα νοσοκομεία δεν μπορούν να προσφέρουν τα πάντα. Η απόφαση το τι δεν μπορούν να αναπτύξουν τα νοσοκομεία αποτελεί πραγματική επανάσταση.

· Διαφάνεια τιμών. Η διαδικασία καθορισμού της τιμής των υπηρεσιών υγείας θα πρέπει να είναι διαφανής και διαθέσιμη σε όλους. Οι παρέχοντες τις υπηρεσίες υγείας έχουν τις ίδιες τιμές για όλους τους ασθενείς. Διαφορετικοί παραγωγοί υπηρεσιών υγείας μπορούν να έχουν διαφορετικές τιμές με στόχο την ενίσχυση του ανταγωνισμού.

· Δίκτυο πληροφόρησης των ασθενών.

· Αξιοποίηση του ρόλου των εργοδοτών στην προαγωγή υγείας. Οι επιχειρήσεις μπορούν να συνεισφέρουν σημαντικά στην προάσπιση της υγείας των εργαζομένων τους.

I am not going to force patients to choose services they don’t want.

(αν είναι να κλείσουν νοσοκομεία με χαμηλή απόδοση, ας κλείσουν!)


ΧΡΗΜΑΤΟΔΟΤΗΣΗ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

Σήμερα
Μειονεκτήματα του συστήματος

1. Ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες αδικαιολόγητης αύξησης των δαπανών υγείας. Ο προμηθευτής των υπηρεσιών δεν πληρώνεται από τον αγοραστή αλλά από ένα τρίτο μέρος. Σαν συνέπεια κανένα από τα τρία μέρη δεν έχει άμεσο συμφέρον ή/και ενδιαφέρον να ορθολογικοποιήσει τις δαπάνες.

2. Τεράστιο το διοικητικό κόστος διαχείρισης (είσπραξης των εισφορών πληρωμής των προμηθευτών, ενημέρωσης των αρχείων κλπ).

3. Πηγή διαφθοράς του συστήματος: επιτρέπει την αθέμιτη συναλλαγή μεταξύ του προμηθευτή και του πελάτη.

4. Ενισχύει την γραφειοκρατία και κατά συνέπεια την ταλαιπωρία: κύρια του πελάτη αλλά και του προμηθευτή αρκετές φορές (χαρτιά, βεβαιώσεις, χρόνος έγκρισης δαπανών, χρόνος πληρωμής).

5. Είναι κοινωνικά άδικο: οι εισφορές είναι καθορισμένες σε ποσοστό του μισθού και όχι του εισοδήματος.

6. Είναι κοινωνικά άδικο: ένας εργαζόμενος με ίδιο μισθό πληρώνει διαφορετικές εισφορές αν ανήκει σε διαφορετικά ταμεία.

7. Είναι κοινωνικά άδικο: οι εισφορές των ελευθέρων επαγγελματιών καθορίζονται από πλαφόν και όχι ανάλογα του εισοδήματος τους.

8. Είναι κοινωνικά άδικο: μεγάλες ομάδες του πληθυσμού δεν συνεισφέρουν όπως θα έπρεπε.

9. Είναι κοινωνικά άδικο: κάποιες ομάδες πληθυσμού ‘πληρώνουν’ (ή κι ολόκληρη η κοινωνία μέσω κοινωνικών πόρων) για άλλες ομάδες που αν και έχουν την οικονομική δυνατότητα να συνεισφέρουν για διάφορους λόγους δεν το κάνουν.

10. Είναι κοινωνικά άδικο: ανάγκασε τους ασφαλισμένους να πληρώνουν από την τσέπη τους για υπηρεσίες που υποτίθεται ότι καλύπτει.

11. Είναι κοινωνικά άδικο: τα διαφορετικά ταμεία καλύπτουν διαφορετικού τύπου υπηρεσίες.

12. Δεν αξιοποιεί τους πόρους που διαχειρίζεται.

13. Χρηματοδοτεί με όχι διαφανή κριτήρια την κοινωνική ασφάλιση.

14. Δημιουργεί ελλείμματα στα δημόσια νοσοκομεία γιατί δεν πληρώνει (και ότι αυτό συνεπάγεται).

15. Πληρώνει με διαφορετικά τιμολόγια τον ιδιωτικό και δημόσιο τομέα – πάντοτε σε βάρος του δημοσίου.

16. Έχει εξωθήσει το σύστημα σε στρεβλή ‘ανάπτυξη’ και σε λάθος ‘κουλτούρα’. Μη αποζημιώνοντας ικανοποιητικά ( με αντικειμενικά κριτήρια) τους προμηθευτές τους οδήγησε σε άλλες κατακριτέες λύσεις.

17. Εξακολουθεί να πληρώνει προμηθευτές και ιδρύματα που προσφέρουν χαμηλού επιπέδου υπηρεσίες δίχως να έχει το σθένος να επιβάλει κυρώσεις.

18. Δεν έχει κατορθώσει να εφαρμόσει στοιχειώδες σύστημα αξιολόγησης των προσφερομένων υπηρεσιών.

19. Για μια μικρή βελτίωση των παρεχομένων υπηρεσιών θα απαιτηθούν δυσανάλογα υψηλοί πόροι.

20. Δεν μπορεί να ‘σηκώσει’ το βάρος της αναγέννησης του συστήματος (από την άποψη της χρηματοδότησης). Οι εισφορές του κλάδου υγείας του ΙΚΑ είναι από τις υψηλότερες στην Ευρώπη.

21. Είναι πηγή μη ικανοποίησης των καταναλωτών (ουρές, καθυστερήσεις, χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες).

22. Ο μεγάλος αριθμός των ταμείων οδηγεί σε αναποτελεσματικό σύστημα διοίκησης, κατακερματισμό των αποφάσεων και σε πολιτικό παιχνίδι συσχετισμών άσχετο με τα συμφέροντα των καταναλωτών.

23. Η μη παροχή ολοκληρωμένων υπηρεσιών προληπτικής ιατρικής και προαγωγής υγείας.

ΤΙ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ

1. Παρακολούθηση των εξελίξεων της επιστήμης και της τεχνολογίας. Δεν έχει κίνητρο, θεωρεί δε την εφαρμογή καινοτομιών ότι αυξάνει το κόστος, (ενώ κανονικά θα έπρεπε να το μειώνει).

2. Περιορίζει τις επιλογές του χρήστη.

3. Ικανοποίηση των αυξανόμενων αναγκών των πελατών του για την παροχή και χρηματοδότηση νέων υπηρεσιών λόγω της γραφειοκρατίας και της νοοτροπίας που το διακρίνει.

4. Ακριβές ή οριακής χρησιμότητας υπηρεσίες. Στο όνομα ορθολογισμού των δαπανών αρνείται την παροχή υπηρεσιών που δεν πληρούν τα κριτήρια του κόστους – αποτελεσματικότητας. Ακόμη και στην περίπτωση που οι υπηρεσίες αυτές μπορεί να είναι ωφέλιμες αλλά μόνο σε λίγους (οι οποίοι παρεπιπτόντως πληρώνουν κανονικά τις εισφορές).

5. Βελτίωση των υπηρεσιών, αφού η βελτίωση σίγουρα απαιτεί και αύξηση των δαπανών (δεν υπάρχει και το κίνητρο).

6. ‘Εξατομικευμένες’ υπηρεσίες αφού η λογική είναι για ομοιόμορφες μαζικού τύπου υπηρεσίες.

ΤΙ ΔΕΝ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΚΑΝΕΙ

1. Να θεωρεί τα άτομα που ζητούν υπηρεσίες πελάτες και όχι ασθενείς.

2. Να θεωρεί την αύξηση των δαπανών λόγω των καινοτομιών σαν όφελος που θα οδηγήσει σε αύξηση της εθνικής παραγωγικότητας. Διότι ο στόχος είναι η μείωση των δαπανών.

3. Δεν μπορεί να δει την σχέση μεταξύ κόστος υπηρεσιών υγείας, επίπεδο υγείας και παραγωγικότητα.

4. Δεν μπορεί να αξιολογήσει τις μακροχρόνιες ευεργετικές επιπτώσεις λόγω εφαρμογής καινοτομιών που βοηθούν τους καταναλωτές να μανατζάρουν τις χρόνιες παθήσεις τους, από την αύξηση του κόστους που θα προκαλέσουν αυτές οι καινοτομίες.

5. Στο όνομα μείωσης των δαπανών περιορίζει την πρόσβαση στις υπηρεσίες, αρνείται την παροχή υπηρεσιών υψηλής τεχνολογίας και εξειδικευμένων υπηρεσιών, δεν χρηματοδοτεί προγράμματα προληπτικής ιατρικής και προαγωγής υγείας.Αλλά αυτή η εξοικονόμηση πόρων είναι ψευδαίσθηση. Οι καταναλωτές πληρώνουν για αυτή την εξοικονόμηση από τον ‘ελεύθερό’ τους χρόνο περιμένοντας για την παροχή των υπηρεσιών και τελικά όλοι εμείς πληρώνουμε για αυτούς λόγω των περισσοτέρων ημερών απουσίας τους από την εργασία και την χαμένη παραγωγικότητα.

Αυτό που καλούμε εξοικονόμηση δαπανών υγείας το πληρώνουμε αλλού στην οικονομία.

Αντίθετα οι καταναλωτές που αγοράζουν μόνοι τους τις υπηρεσίες αξιολογούν καλύτερα την αξία της εξειδικευμένης υπηρεσίας, την ευκολία τους στην πρόσβαση και τα προγράμματα πρόληψης, σε σχέση μα τον ελεύθερο χρόνο τους και την παραγωγικότητα.

Περισσότερα!

Η συνολική Έλλειψη Υπευθυνότητας στο Σύστημα Υγείας της Ομ. Δημ. της Γερμανίας

Καλαβρυτινός Μιχάλης, Οδοντίατρος

Η κυβέρνηση συνασπισμού της Ομ.Δημ.Γερμανιας μετά από μια διαπραγμάτευση μεταξύ των κομμάτων που απαρτίζουν τον συνασπισμό SPD και CDU-CSU κατέληξαν σε μια συμφωνία η οποία κατά πολλούς αναλυτές πολύ λίγο θα συνεισφέρει στην αναδιάρθρωση του σχεδόν χρεωκοπημένου συστήματος υγείας της χώρας.

Και αυτό όπως έγραψε ο αποθανών τον περασμένο χρόνο και επί 35 χρόνια διοικητικός ΓΓ του υπουργείου υγείας Karl Jung εξ αιτίας των πολυαρίθμων συντεχνιακών ομάδων του χώρου της Υγείας των οποίων πρώτη προτεραιότητα δεν είναι η μεταρρύθμιση του συστήματος και η πιο εύρυθμη λειτουργία του αλλά η περιφρούρηση των ιδίων συμφερόντων εις βάρος εν τελεί του τελικού καταναλωτή που είναι ο πολίτης.


Έχοντας συμμετάσχει στη διαμόρφωση πάνω από 1000 νομοσχεδίων αφορώντα την Υγεία κατέληξε στο συμπέρασμα λίγο πριν τον θανάτου ότι το σύστημα των ασφαλιστικών ταμείων δεν επιθυμεί μεταρρυθμίσεις που θιγούν την θέση των ταμείων μέσα στο συνολικό σύστημα Υγείας.

Οι πολιτικοί στη Ομ Δημ Γερμανίας πέρα από τις προσωπικές η πολιτικές αντιπαραθέσεις δεν εστιάζουν στο βασικό ερώτημα, πως δηλαδή αυτή η εν τελεί γιγανταία επιχείρηση μπορεί να οργανωθεί ώστε να είναι πιο αποτελεσματική, καλύτερα διαχειρίσιμη και βασικά οικονομικότερη.

Τα οικονομικά μεγέθη μιλούν για μια επιχείρηση η οποία παράγει προϊόντα και υπηρεσίες ημερήσιου κόστους 650 εκατομμυρίων Ευρώ. Ένα Ευρώ στα δέκα παράγεται από παραγωγούς του ιατροφαρμακευτικού συμπλέγματος (γιατροί, νοσοκομεία, Φαρμακεία, και μεγάλες φαρμακοβιομηχανίες) Στο οποίο σύμπλεγμα απασχολούνται 3,8 εκατομμύρια άτομα.

Και όμως αυτό το πολύπλοκο και δαιδαλώδες σύστημα είναι υπεύθυνο για την σταδιακή φθορά και απαξίωση του.

Από την αρχή της δεκαετίας του 70 οι ασφαλιστικές εισφορές εργαζομένων αλλά και εργοδοτών διπλασιάστηκαν κατά μέσο όρο με συνεπεία την αύξηση των εργοδοτικών εισφορών, που αυτό συνεπάγεται αύξηση του κόστους εργασίας αύξηση ανεργίας αριθμητική μείωση των εισφορών των εργαζομένων, αύξηση της κόστους συμμετοχής.

Αυτό το τελευταίο θα ήταν εν μέρει αποδεκτό αν διαχρονικά υπήρχε αύξηση της ποιότητας της παρεχομένης περίθαλψης.

Αλλά δυστυχώς οι διάφοροι δείκτες του προσδόκιμου ανώτατου ορίου ζωής, της παιδικής θνησιμότητας, του καρκίνου του στήθους κατατάσσουν την Γερμανία σε μια μεσαία κατηγορία μεταξύ των αναπτυγμένων βιομηχανικών χωρών.

Αναλυτικά στη χωρά υπάρχουν 117.000 ιδιώτες γιατροί με παραγωγή το 2005 21.6 δις €.

55.833 ιδιώτες οδοντίατροι με παραγωγή 7.5 δις €.

2.200 νοσοκομεία και κλινικές στις οποίες τα ταμεία κατέβαλαν το 2005 49 δις €.

21.476 φαρμακεία στα οποία τα ταμεία κατέβαλαν 23,6 δις €.

Φαρμακοβιομηχανία με ετήσια εγχώρια κατανάλωση 23,7 δις €.

Ενώ αντίθετα,

Ασφαλισμένοι 78.7 εκατομμύρια

Εισφορές δημόσια ταμεία 145.5 δις €.

Ιδιωτικά ταμεία 19.6 δις €

Οι Γερμανοί στατιστικά είναι πρωταθλητές στην κατανάλωση φαρμάκων παρόλα αυτά άμεσος δείκτης υγείας δεν απέχει πολύ από το μέσο δείκτη της ΕΕ.

Η εμπιστοσύνη των πολιτών στο σύστημα υγείας βρίσκεται στο ναδιρ και οι ασφαλισμένοι κατηγορούν το σύστημα για υπηρεσίες δυο ταχυτήτων, οι γιατροί απεργούν λόγω της μείωσης των αποδοχών τους και της αυξανομένης γραφειοκρατίας του συστήματος, και οι μάνατζερ των ασφαλιστικών ταμείων προειδοποιούν για μεγαλύτερες τρύπες στους προϋπολογισμούς τους.

Και αν και από τους οικονομολόγους η λογική του ανταγωνισμού και της απόδοσης σε ένα παραγωγικό σύστημα είναι θέσφατο, στον τομεα Υγεία αυτοί οι νόμοι έχουν τεθεί εκτός λειτουργίας.

Στο ισχύον σύστημα των εγγυημένων πελατών λόγω ασφαλιστικού συστήματος δεν υπάρχουν για το προϊόν ούτε τιμές αγοράς ούτε ευελιξία.

Η απόδοση μέσα στο σύστημα δεν αμείβεται αντίθετα πολλές φορές τιμωρείται.

Αντί για προσωπική υπευθυνότητα όλων των εμπλεκομένων (παραγωγών και χρηστών) επικρατεί η αντίληψη της πλήρους ασφαλιστικής αυτοκινητιστικής κάλυψης.

Έτσι επιτρέπονται οι απάτες όσον αφορά πχ την συνταγογραφία τον αριθμό των εξετάσεων και το είδος των επεμβάσεων.

Μόνο και Μόνο ότι στο σύστημα υγείας η λέξη χρήμα πρακτικά δεν αναφέρεται πουθενά, είναι ύποπτο όσον αφορά τις προθέσεις των υπηρετών του συστήματος

Οι εκπρόσωποι των ασφαλιστικών ταμείων μιλούν για πακέτα υπηρεσιών, για συνδυασμένες αποδόσεις, οι δε γιατροί για αξιολόγηση με βάση το point System, ενιαίες κλίμακες αξιολόγησης κλπ.κλπ.

Για όλους όμως στο τέλος της τριμηνίας όπως είναι προσδιορισμένο από τον νόμο πρέπει όλα αυτά να μεταφραστούν σε χρηματικές αμοιβές.

Ο άνθρωπος ήδη από την εποχή του διαφωτισμού κέντρο του κοινωνικού και πολιτικού γίγνεσθαι, δεν λαμβάνεται υπ’οψιν στο σύστημα.

Καλά-Καλά πολλές φορές δεν πληροφορείται ποσό κόστισε στο ταμείο του η όποια θεραπεία του.

Οι μάνατζερ των ταμείων δεν μιλούν πια για ασθενείς αλλά για περιστατικά, που πρέπει να διοχετευθούν κάπου, οι δε πολιτικοί τους αξιολογούν σαν άτομα υπό κηδεμονία που χρειάζονται μια κρατική παροχή υπηρεσιών στην Υγεία.

Το αποτέλεσμα είναι μια αδιαφορία και από μεριάς των πολιτών για την οικονομική αξιολόγηση των υπηρεσιών που του παρέχονται.

Κανείς ασφαλισμένος π.χ δεν θεωρείται υπεύθυνος στα πλαίσια της κοινωνικής ευθύνης και της συλλογικότητας για το είδος ζώνης που διάγει.

Παραδείγματος χάριν μολύνεται ένα piercing; Κανένα πρόβλημα, το ταμείο πληρώνει πλήρως την θεραπεία.

Το ίδιο ένα σπάσιμο ποδιού σε κατάβαση σκι, την επέμβαση σε μεσοσπονδύλιο δίσκο από Bungee jumping την θεραπεία ενός καρκινοπαθή στον πνεύμονα ο οποίος είναι μανιώδης καπνιστής.

Υποχόνδριοι ασθενείς τρέχουν από ιατρείο σε ιατρείο μέχρις να βρουν το γιατρό να τους απαλύνει τον υποθετικό πόνο τους

Συνολικά επικρατεί συλλογική ανευθυνότητα.

Και όμως προτάσεις υπάρχουν.

Ακόμα και η συνοδός των Γερμανών επισκόπων που τόσο ενεργά αναμειγνύεται σε θέματα κοινωνικής πολιτικής διαπίστωσε ότι η αγορά και ο ανταγωνισμός δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν την κοινωνική αλληλεγγύη αλλά ανήκουν σε κείνα τα εργαλεία που ενισχύουν την προσωπική υπευθυνότητα μέσα αυτή.

Οι προτάσεις αυτές από τους οικονομολόγους εξειδικευμένους σε προγράμματα υγείας περιλαμβάνουν σε γενικές γραμμές

1.Οι ασθενείς να επιβαρύνονται με αμοιβές επισκέψεων και να συμμετέχουν ποσοστιαία περισσότερο από σήμερα στην θεραπευτική αγωγή τους.

2.Ατυχηματα σε επικίνδυνα σπορά να καλύπτονται από ιδιωτικές ασφαλίσεις.

3.Υγηλοτερη συμμετοχή σε αυτούς που αποδεδειγμένα είτε λόγω επικίνδυνων χόμπι είτε λόγω αισθητικών επεμβάσεων αυξανουν το κίνδυνο βλάβης της υγείας τους.

4.Επιπλεον φορολόγηση στα αλκοολούχα ποτά και στα τσιγάρα και οι επιπλέον φόροι να χρηματοδοτήσουν στις αλλαγές στο σύστημα.

Παρόλα αυτά μέχρι σήμερα όλες οι προσπάθειες για αναμόρφωση του συστήματος κατέρρευσαν

Κι αυτό γιατί όλοι οι κυβερνώντες μέχρι τώρα φοβούνται να εισάγουν έστω σε συγκεκριμένους τομείς μηχανισμούς αγοράς φοβούμενοι υπερβολικά ότι το αγαθό της Υγείας θα γίνει έρμαιο των νόμων της. Έτσι προτιμούν τον μέχρι τελευταίας λεπτομέρειας(πράγμα αδύνατο) το ρυθμιστικό ρολό του κράτους και των ταμείων.

Άλλοι πολιτικοί κατέρρευσαν κάτω από την πίεση των λόμπυ στο σύστημα Υγείας.

Η λίστα των αποτυχημένων καλών Ιδεών είναι μεγάλη μιας και τα λόμπυ των Ασφαλιστικών ταμείων των φαρμακοποιών και των φαρμακοβιομηχανιών έκαναν και κάνουν τα πάντα να διατηρήσουν τα προνομία τους μέσα στο σύστημα.
Και όμως προτάσεις για περισσότερο ανταγωνισμό μέσα στο σύστημα είναι εδώ και χρόνια γνωστές.

1. Πρέπει να διαλυθεί το μονοπώλιο και ολιγοπώλιο των ενώσεων γιατρών των Ασφαλιστικών ταμείων.

2. Αυτά θα πρέπει να συνάπτουν μεμονωμένα συμβόλαια και συμφωνίες με συγκεκριμένους ομάδες ιατρικών ειδικοτήτων προς όφελος των ασφαλισμένων τους.

3. Οι γιατροί πρέπει για συγκεκριμένες ασθένειες να πληρώνονται με συγκεκριμένα ποσά, και Πρέπει να δίνουν στους ασθενείς τους αναλυτικό λογαριασμό.

4. Τα ασφαλιστικά ταμεία πρέπει να διαπραγματεύονται απευθείας με τις φαρμακοβιομηχανίες τις ποσότητες και τις τιμές συγκεκριμένων σκευασμάτων.

5. Οι φαρμακοποιοί να επιτρέπεται να ιδρύουν αλυσίδες φαρμακείων.

Περισσότερα!

Ο Ρόλος της Τοπικής Αυτοδιοίκησης στην Πρόληψη

Μιχάλης Γαβράς, Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Η έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, η οποία περιλαμβάνει την πρόληψη, καθορίστηκε το 1978 με τη διακήρυξη της Άλμα-Άτα.
Επίσης, είναι πλέον αποδεκτό από όλους ότι «Οι μεγαλύτεροι εχθροί για την υγεία δεν είναι τα μικρόβια, οι ιοί και ο καρκίνος αλλά η φτώχεια, η άγνοια και η εκμετάλλευση ανθρώπου από άνθρωπο» (Δημ. Τριχόπουλος, 1982).
Σκοπός κάθε συστήματος υγείας είναι η διασφάλιση και η βελτίωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού μέσω της πρόληψης, της περίθαλψης και της θεραπείας, ενώ τα ΕΣΥ δημιουργήθηκαν για να ικανοποιήσουν τις ανάγκες υγείας των πολιτών και όχι μόνο των ασθενών, μέσω των Κέντρων Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας.



Σύμφωνα όμως με τον Οργανισμό Οικονομικής Συνεργασίας Ανάπτυξης (ΟΟΣΑ), ο κύριος όγκος των δαπανών αφορά τη νοσοκομειακή περίθαλψη και όχι την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και την πρόληψη. Το 1977 η νοσοκομειακή περίθαλψη απορροφούσε το 51,2% των δημόσιων δαπανών, η πρωτοβάθμια περίθαλψη το 17,6%, το 1991 τα νούμερα αυτά διαμορφώθηκαν σε 63,5% και 14,2% αντίστοιχα.

Υπάρχει λοιπόν επιτακτική ανάγκη για αποκατάσταση της ισορροπίας μεταξύ προληπτικής και θεραπευτικής ιατρικής με αντίστοιχη αποκατάσταση της χρηματοδότησης.

Η Πρόληψη εκφράζει τις προσπάθειες των λειτουργών υγείας να προλάβουν την εκδήλωση νόσων και ασθενειών και τις συνέπειές τους για το άτομο, την κοινωνία και το περιβάλλον μέσω προγραμμάτων προαγωγής της υγείας, δηλαδή με την αγωγή υγείας, την βελτίωση του τρόπου διαβίωσης και την πρόληψη.

Η Τοπική Αυτοδιοίκηση είναι ο καταλληλότερος φορέας να υλοποιήσει προγράμματα πρόληψης. Συγκεκριμένες παθήσεις που πλήττουν μεγάλο μέρος του πληθυσμού και προκαλούν μεγάλο κόστος σωματικό, οικονομικό και ψυχικό, όπως ο νεανικός διαβήτης, ο διαβήτης των υπερηλίκων, ο καρκίνος του προστάτη, ο καρκίνος του μαστού και του τραχήλου της μήτρας, το μεταβολικό σύνδρομο (δυσλιπιδαιμία, παχυσαρκία, διαταραχή γλυκόζης), η οστεοπόρωση και η υπέρταση, αποτελούν για μας παθήσεις-στόχους για την εφαρμογή προγραμμάτων πρόληψης.

Οι παραπάνω δράσεις πλαισιωμένες από δράσεις αγωγής υγείας, συμβάλλουν αποφασιστικά στην μείωση του κινδύνου εμφάνισης ή επιδείνωσης νόσου στους δημότες, που αποτελούν τον ορισμό αλλά και τον στόχο της πρόληψης.

Γίνεται φανερό πως κανένα κρατικό μόρφωμα, καμιά δημοσιουπαλληλικού τύπου κρατική υπηρεσία, κανένας άλλος φορέας, εκτός από την Τοπική Αυτοδιοίκηση δεν είναι τόσο κοντά στον πολίτη που να μπορεί να εφαρμόσει με αξιοπιστία και φιλικότητα, τέτοιες πολιτικές, αναδεικνύοντας έτσι την μοναδικότητά της σε αυτόν τον ρόλο.

Ιατρεία και πολυϊατρεία μπορούν να λειτουργήσουν πολλοί, ασφαλιστικοί, κρατικοί φορείς και ιδιώτες. Προληπτική αγωγή υγείας κανείς άλλος από την Τοπική Αυτοδιοίκηση.

Αντιστρέφοντας θα μπορούσαμε να πούμε πως : Η πρόληψη, αποτελεί τον κυριότερο λόγο ύπαρξης υπηρεσιών υγείας από την Τοπική Αυτοδιοίκηση.

Περισσότερα!

Ο Διαχωρισμός Παραγωγού/Αγοραστή στις Υπηρεσίες Υγείας

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Οι υπηρεσίες υγείας όπως και κάθε άλλο προϊόν, παράγονται, αγοράζονται και καταναλώνονται. Η κατανάλωση γίνεται αποκλειστικά από τους πολίτες. Η αγορά γίνεται είτε από τον πολίτη όταν πληρώνει από την τσέπη του τον ιδιώτη ιατρό, είτε από τους ασφαλιστικούς οργανισμούς που αγοράζουν για λογαριασμό του πολίτη υπηρεσίες υγείας τόσο από τον δημόσιο όσο και από τον ιδιωτικό τομέα, και ο πολίτης τις καταναλώνει χρησιμοποιώντας το βιβλιάριο υγείας του. Τέλος, η παραγωγή στη χώρα μας γίνεται από τον δημόσιο και τον ιδιωτικό τομέα αλλά και τους ασφαλιστικούς οργανισμούς.

Δημιουργείται έτσι μια ανορθόδοξη κατάσταση όπου ο ασφαλιστικός οργανισμός παράγει ο ίδιος υπηρεσίες τις οποίες ‘πουλά’ στον πολίτη ο οποίος δεν έχει άλλη επιλογή παρά να τις ‘αγοράσει’, εκτός αν βάλει το χέρι στην τσέπη. Αντί ο οργανισμός να λειτουργεί με γνώμονα το συμφέρον των πολιτών και να αγοράζει γι αυτούς τις καλύτερες δυνατές υπηρεσίες από ανεξάρτητους με αυτόν παραγωγούς, τους οποίους θα πιέζει και θα ελέγχει για τη συνεχή βελτίωση των προϊόντων τους, παράγει ο ίδιος υπηρεσίες τις οποίες προωθεί μονοπωλιακά, με μόνο κίνητρο για τη βελτίωσή τους, τον … πατριωτισμό! Το πρόβλημα αυτό της ταύτισης παραγωγού και αγοραστή υπηρεσιών δεν είναι ελληνικό.



Ξεκινώντας από διαφορετικές αφετηρίες και λογικές, η Σουηδία κατ’ απαίτηση των περιφερειακών διοικήσεων με στόχο την αύξηση της διαφάνειας και της δημοκρατικότητας του συστήματος υγείας, και η Μ. Βρετανία με κίνητρο την ιδεολογική θέση (της M. Thatcher), για εισαγωγή κανόνων αγοράς στο σύστημα υγείας (internal market), προχώρησαν στις αρχές της δεκαετίας του ΄90 στη θεσμοθέτηση της διάκρισης μεταξύ παραγωγού και αγοραστή υπηρεσιών υγείας (purchaser-provider split). Η ιδέα γνώρισε γρήγορα παγκόσμια αναγνώριση και αποδοχή και εφαρμόστηκε σε ευρεία κλίμακα, από την μετακομμουνιστική Ουγγαρία και τη Φινλανδία μέχρι τη Νέα Ζηλανδία.

Μετά από 15 χρόνια παγκόσμιας εμπειρίας μπορούμε πλέον να συνάγουμε με σχετική ασφάλεια τα συμπεράσματά μας: αν και δεν στάθηκε πάντα στο ύψος της ρητορικής με την οποία δικαιολογήθηκε και δεν μπορεί να θεωρηθεί πανάκεια, εντούτοις βελτίωσε την αποτελεσματικότητα του συστήματος (13% στη Σουηδία, Socialstyrelsen, Sweden’s Healthcare Report, 2001) και κυρίως βοήθησε να στραφεί ο σχεδιασμός των συστημάτων υγείας από συγκεντρωτικές ιεραρχικές δομές που παράγουν υπηρεσίες βάσει ενός προαποφασισμένου προϋπολογισμού και αποζημιώνουν τυφλά (άμα τη αποδείξει) οδηγούμενες πάντοτε σε ελλείμματα, σε αποκεντρωμένα μοντέλα όπου άλλος έχει την ευθύνη της παραγωγής και άλλος της αγοράς υπηρεσιών, και που λειτουργούν με βάση στρατηγικές αποφάσεις σχετικά με το ποιες υπηρεσίες θα αγοραστούν, πώς και από ποιόν (World Health Report, WHO, 2000).

Τα πλεονεκτήματα αυτής της προσέγγισης συνοψίζονται ως εξής:

α) ο διαχωρισμός των λειτουργιών παραγωγής και αγοράς μπορεί να μειώσει τις διαχειριστικές δυσκαμψίες του σημερινού συγκεντρωτικού συστήματος,
β) η κατάτμηση και αποκέντρωση των παραγωγών μπορεί να οδηγήσει στην αποτελεσματικότερη ανταπόκριση του συστήματος στις υγειονομικές προκλήσεις ανά περιοχή,
γ) οι αγοραστές μπορούν να κινητροποιήσουν τους παραγωγούς να ανταποκριθούν σε εξειδικευμένες απαιτήσεις χρησιμοποιώντας οικονομικά δέλεαρ ή προσφέροντας εργαλεία παρακολούθησης και μέτρησης της ποιότητας,
δ) η σχέση μεταξύ καταναλωτών και αγοραστών (δηλ. πολιτών και ασφαλιστικών οργανισμών) μπορεί να ενισχυθεί αφού οι δεύτεροι θα λειτουργούν πραγματικά ως εκπρόσωποι των συμφερόντων των πρώτων και
ε) ο ανταγωνισμός μεταξύ των παραγωγών, δημόσιων και ιδιωτικών μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της επάρκειας και αποτελεσματικότητας του συστήματος.

Τα κυριότερα προβλήματα σ’ αυτήν την προσέγγιση είναι:
α) ο περιορισμένος αριθμός των παραγωγών που δεν ευνοεί τον ανταγωνισμό,
β) η μη αφοσίωση των παραγωγών στις απαιτήσεις των αγοραστών και
γ) η όχι σωστή εκπροσώπηση των συμφερόντων των πολιτών από τους αγοραστές.

Άρα οι στόχοι πρέπει να έχουν ως εξής:
α) να διευκολύνουμε τη δημιουργία πολλών παραγωγών προκειμένου να εξασφαλίσουμε μέγιστη ευελιξία και αληθή ανταγωνισμό,
β) να εξασφαλίσουμε ότι οι συμβάσεις μεταξύ παραγωγών και αγοραστών δεν θα είναι προκατασκευασμένες και ξύλινες, αλλά προϊόντα μόνιμης, διαρκούς και ουσιαστικής διαβούλευσης και
γ) να προωθήσουμε την ενδυνάμωση των πολιτών και ταυτόχρονα να ενισχύσουμε την αναδιοργάνωση των δομών των αγοραστών έτσι ώστε η φωνή του πολίτη να αποκτήσει αξία

(Ο Alfred Hirschman στο κλασικό του σύγγραμμα ‘Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States’, 1970, αναλύει το πώς ένα άτομο απογοητευμένο από την απόδοση ενός οργανισμού με τον οποίο βρίσκεται σε αλληλεπίδραση, έχει την επιλογή είτε να διακόψει τη σχέση του με τον οργανισμό (exit) είτε να επιχειρήσει να βελτιώσει την απόδοση του οργανισμού εκφράζοντας τα παράπονά του (voice). Δεδομένου πως ο έλληνας πολίτης δεν έχει την πολυτέλεια να αλλάξει τον ασφαλιστικό του οργανισμό –ποτέ δεν κατάλαβα γιατί-, η πρώτη επιλογή απλά δεν υφίσταται. Αν σκεφθούμε πως σήμερα δεν υφίσταται ούτε η δεύτερη, φανταζόμαστε την αδυναμία εγκαθίδρυσης αισθήματος εμπιστοσύνης και πίστης προς τον οργανισμό (loyalty) και γενικότερα το αδιέξοδο των πολιτών, που ένα πολιτικό κίνημα οφείλει να αντιμετωπίσει).

Στα πλαίσια της διάκρισης παραγωγού-αγοραστή, οφείλει να καθοριστεί τι συμπεριλαμβάνει η παραγωγή υπηρεσιών υγείας, ποιος μπορεί να είναι παραγωγός αυτών των υπηρεσιών, τι μπορεί να συμπεριλαμβάνει η αγορά υπηρεσιών υγείας και με ποιο τρόπο θα πραγματώνεται αυτή η αγορά (contracting). Αυτό το τελευταίο φαίνεται πως είναι και το κρισιμότερο σημείο για επιτυχία. Εδώ είναι σημαντικός και ο ρόλος του κράτους, που μπορεί να κρατά μια θέση επόπτη-επιμελητή-βοηθού (steward).

Κατά τη γνώμη μου, είναι αδιανόητη οποιαδήποτε μεταρρυθμιστική προσπάθεια στο ΕΣΥ, χωρίς την εξασφάλιση αυτού του διαχωρισμού. Δεν μπορώ βέβαια παρά να θυμηθώ με πικρία το πώς απέτυχε η αντίστοιχη προσπάθεια του Αλέκου Παπαδόπουλου. Κατανοώ πως πολιτικά μπορεί να απαιτούνται τακτικοί ελιγμοί και χειρισμοί. Αρκεί αυτοί να εντάσσονται σε ένα ειλικρινές και σαφές roadmap μέχρι την επίτευξη του στόχου. Διαφορετικά, οποιοσδήποτε θα μπορεί να ισχυριστεί πως οι χειρισμοί αυτοί συνιστούν απλά προφάσεις εν αμαρτίαις.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (15/02/2007)

Περισσότερα!