Οργανωτική Διάρθρωση του ΕΣΥ και Χρόνια Νοσήματα

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Ιστορικά, όλα τα συστήματα υγείας στον κόσμο, έχουν αναπτυχθεί με βάση το σχήμα: Σημείο υποδοχής --> πλοήγηση προς πιο εξειδικευμένη φροντίδα. Έτσι, θεωρητικά τον ασθενή υποδέχεται η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και αναλόγως του προβλήματος αυτός μπορεί να προωθηθεί στη δευτεροβάθμια ή και τριτοβάθμια.
H έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας ως σημείου υποδοχής και αφετηρίας πλοήγησης στο σύστημα υγείας περιγράφεται στη Διακήρυξη της Alma-Ata της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, το 1978 (…It (primary care) is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process).

Τυπικά, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας περιλαμβάνονται οι μεμονωμένοι ιατροί, τα κέντρα υγείας, τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ κτλ, στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας τα γενικά νοσοκομεία και στην τριτοβάθμια φροντίδα υγείας τα ειδικά νοσοκομεία, τα πανεπιστημιακά, τα περιφερειακά κτλ. Το σχήμα αυτό μπορεί να οδηγήσει στη λανθασμένη εντύπωση πως όσο πιο πολύπλοκο ή δυσεπίλυτο ή ανίατο είναι ένα πρόβλημα υγείας, τόσο η χρήση νοσοκομειακών δομών είναι περισσότερο απαραίτητη. Ένα δεύτερο σφάλμα που μπορεί να προκύψει είναι να ταπεινωθεί η έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε σημείο υποδοχής και μόνο, με μόνη ουσιαστική αρμοδιότητα την πλοήγηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας, στερούμενη η ίδια οιασδήποτε εξειδίκευσης (ταύτιση ΠΦΥ-αγροτικού γιατρού-συνταγογράφου). Αλλά το σχήμα αυτό έχει και προβλήματα καθολικότητας. Δεν γίνεται καθόλου ορατό σε ποιά κλίμακα φροντίδας υπάγεται π.χ. η αποκατάσταση (rehabilitation). Στην ουσία, το σχήμα αυτό περιγράφει και αντικατοπτρίζει με εγκυρότητα τις υγειονομικές προκλήσεις της εποχής του τέλους του β’ παγκοσμίου πολέμου. Εποχή που συνέπεσε με την εγκαθίδρυση των πρώτων ‘εθνικών συστημάτων υγείας’ τα οποία κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν πρωτίστως τα οξέα και επείγοντα περιστατικά όπως οι λοιμώξεις (ας μην ξεχνάμε πως τότε ξεκινά η εποχή των αντιβιοτικών) και τα τραύματα. Έτσι, ήταν η νοσοκομειακή φροντίδα που είχε την πρωτοκαθεδρία. Μισό αιώνα αργότερα όμως, οι προτεραιότητες για ένα εθνικό σύστημα υγείας είναι εντελώς διαφορετικές. Σήμερα, η φροντίδα υγείας πρέπει -καινοτόμα- να διαιρεθεί ως εξής:

• πρόληψη (αγωγή υγείας),
• φροντίδα χρονίων νοσημάτων,
• φροντίδα του τέλους της ζωής και
• φροντίδα οξέων και επειγόντων καταστάσεων.

Σε σχέση με τα πρό 50 ετών ισχύοντα, τα χρόνια νοσήματα συνιστούν πλέον τη μείζονα υγειονομική πρόκληση. Είναι λογικό ότι η φροντίδα υγείας θα πρέπει να ανταποκριθεί πρωτίστως σε αυτήν την ανάγκη. Έχει επίσης προστεθεί η έννοια της φροντίδας του τέλους της ζωής. Αυτή συνιστά το τελευταίο στάδιο της φροντίδας χρονίως πασχόντων, αλλά μπορεί και πρέπει να διαχωριστεί απ’ αυτό λόγω των ολότελα διαφορετικών ιατρικών στόχων αλλά και της έντονης διείσδυσης συναισθηματικών, ηθικών και πνευματικών ζητημάτων. Τέλος, η φροντίδα των οξέων και επειγόντων καταστάσεων περιγράφει αυτό που ήδη γνωρίζουμε ως νοσοκομειακή φροντίδα.

Αλλά ας επικεντρώσουμε σήμερα στα χρόνια νοσήματα. Στις ΗΠΑ ο μισός πληθυσμός πάσχει από κάποιο χρόνιο νόσημα και το 40% αυτών πάσχει και από δεύτερο χρόνιο νόσημα (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21^st century, Institute of Medicine, 2001). Τα χρόνια νοσήματα αντιπροσωπεύουν την κυριότερη αιτία θανάτου ή αναπηρίας και απορροφούν την πλειοψηφία (συγκεκριμένα το 76%) των άμεσων δαπανών υγείας (Hofmann et al, Chronic Care in America: A 21^st century Challenge, Robert Wood Johnson Foundation, 1996), ενώ ένας πάσχων από χρόνιο νόσημα κοστίζει 3,5 φορές περισσότερο από οποιονδήποτε άλλον ασθενή. Στη χώρα μας τα χρόνια νοσήματα αντιμετωπίζονται από τον δημόσιο τομέα υγείας, εν πολλοίς εκεί που δεν πρέπει: στα νοσοκομεία. Τα νοσοκομεία είναι εξ’ ορισμού υποδομές θεραπείας. Αλλά τα χρόνια νοσήματα, επίσης εξ’ ορισμού δεν μπορούν να θεραπευθούν. Οδηγηθήκαμε έτσι σε ένα νοσοκομειοκεντρικό σύστημα υγείας ή καλύτερα σε ένα εθνικό σύστημα νοσοκομείων αλλά όχι υγείας. Ο τομέας των χρονίων νοσημάτων εμφανίζει τραγική υστέρηση στη χώρα μας. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πως η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μόνιμης αναπηρίας, είναι αποτέλεσμα ενός χρόνιου νοσήματος (από την αρτηριακή υπέρταση και τον διαβήτη μέχρι τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τις άνοιες) και όχι ενός οξέος συμβάντος (πχ ατύχημα, μετεγχειρητική επιπλοκή κτλ). Και είναι ακριβώς η μόνιμη αναπηρία που εκτοξεύει τις δαπάνες είτε άμεσα με εξειδικευμένες και δαπανηρές θεραπείες, είτε έμμεσα με επιδόματα, αναπηρικές συντάξεις κτλ, που χορηγούνται με μεγάλο χρονικό ορίζοντα. Η αντίληψη επίσης ότι οι χρόνιες παθήσεις αφορούν τους ηλικιωμένους είναι ολότελα εσφαλμένη αφού στις ΗΠΑ οι άνω των 65 ετών φορείς χρόνιου νοσήματος αντιπροσωπεύουν μόνο το 26% του συνόλου, ενώ οι ηλικίας 0-17 ετών το 14%, οι ηλικίας 18-44 ετών το 31%, και οι ηλικίας 45-64 ετών το 29% (1987 National Medical Expenditure Survey, Institute for Health & Aging, USA). Αυτό σημαίνει πως οι παραγωγικές ηλικίες (18-64 ετών) συνιστούν το 60% των χρονίως πασχόντων και άρα σ’αυτούς, πέρα από τις άμεσες δαπάνες υγείας θα πρέπει να συνυπολογίσουμε και αυτές από τη χαμένη παραγωγικότητα. Σημαντική τεκμηρίωση επ’ αυτού προσφέρει και ένα άρθρο στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό JAMA.
Η ανάλυση αυτή της πραγματικότητας οδηγεί σε μιά τόσο λογική όσο και αναγκαστική καινοτομία: τον αναπροσανατολισμό των δομών της πρωτοβάθμιας φροντίδας προς την κατεύθυνση των χρονίων νοσημάτων, και τον ‘αποκλεισμό’ τους από τη νοσοκομειακή φροντίδα. Η καινοτομία αυτή με τη σειρά της οδηγεί αναπόδραστα σε μιά αλυσίδα καινοτομιών που αν υλοποιούνταν θα μπορούσαν να φέρουν το πολύπαθο Εθνικό Σύστημα Υγείας στην παγκόσμια πρωτοπορία. Ήδη όμως, η κατανόηση της στρατηγικής στροφής των υγειονομικών αναγκών από τα οξέα στα χρόνια, και η συνακόλουθη ανάγκη αναπροσανατολισμού των δομών του ΕΣΥ, είναι -γι αυτό το άρθρο- αρκετή.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/11/2006)