Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος Σε κάθε περίπτωση, αυτό που μας ενδιαφέρει είναι αν οι δραστηριότητες αυτές κινούνται σε τροχιά ποιότητας και γεννούν εμπιστοσύνη, στον πολίτη κυρίως, αλλά και στους νοσοκομειακούς ιατρούς, στα ασφαλιστικά ταμεία (ως αγοραστές των υπηρεσιών τους) και στους παραγωγούς πολιτικής. Τις τελευταίες όμως δύο δεκαετίες είναι σαφές πως η έκρηξη της επιστημονικής έρευνας οδήγησε στην ανάγκη ανάπτυξης νέων ιατρικών ειδικοτήτων για να διατηρηθεί ένα επίπεδο ποιότητας στην αντιμετώπιση. Το συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό αυτής της νέας γνώσης αφορά τα χρόνια νοσήματα και φυσικοί φορείς αυτής της γνώσης είναι οι ειδικευμένοι ιατροί. Δεν προκαλεί καμία έκπληξη το γεγονός ότι οι σχετικές μελέτες καταδεικνύουν υψηλότερα επίπεδα ποιότητας όταν η φροντίδα προέρχεται από εξειδικευμένους ιατρούς (Nguyen et al, 1993, Kehoe et al, 1994, Woodman et al, 1997, Gillis and Hole 1996). Μια στοιχειώδης SWOT analysis του συστήματος υγείας στη χώρα μας μπορεί να αναδείξει την πληθώρα των ιατρών ως μοναδική ευκαιρία. Αυτό που για τις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου μπορεί να φαντάζει εφιάλτης λόγω έλλειψης του κατάλληλου ιατρικού προσωπικού, το να φέρουμε δηλαδή την εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής, για μας μπορεί να είναι κάτι απόλυτα πραγματοποιήσιμο. Δεν πρέπει να διαφύγει της προσοχής μας ότι δύο είναι τα πρωτεύοντα ζητήματα στα συστήματα υγείας των προηγμένων χωρών: α) αυτό της ασφάλειας των ασθενών και β) αυτό της έλλειψης ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που αντιμετωπίζεται με την προσπάθεια προσέλκυσης αλλοδαπών ιατρών και νοσηλευτών (Per-Gunnar Svensson, Director General, International Hospital Federation, 2005). Η εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής θα ανατρέψει την καθεστηκυία στην Ελλάδα αντίληψη ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αφορά κατά μείζονα λόγο τη συνταγογραφία και θα μας φέρει στην παγκόσμια πρωτοπορία, αφού είναι ήδη ορατή η αδυναμία του μοντέλου του γενικού ιατρού να ανταποκριθεί σ’αυτό για το οποίο δημιουργήθηκε (Primary Care in the Driver’s Seat?, Organizational Reform in European Primary Care, RB Saltman, WHO, 2005). Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι πως σε αρκετές χώρες ο γενικός ιατρός έχει το ρόλο τού ρυθμιστή-διακινητή (gatekeeper) του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα (Ηνωμένο Βασίλειο, Σουηδία, Ισπανία κτλ.). Το μέτρο αυτό, μαζί με αυτό των καταλόγων ασθενών που επιλέγουν ένα συγκεκριμένο γενικό ιατρό στον οποίο υποχρεωτικά αναφέρονται, χρησιμοποιήθηκαν για να εδραιώσουν το θεσμό και να ανεβάσουν το κύρος του (που δεν ήταν ποτέ αξιόλογο). Η μέχρι τώρα εμπειρία δείχνει πως τα μέτρα αυτά απέτυχαν αν κρίνει κανείς από τη μειωμένη αξιοπιστία που απολαμβάνουν οι γενικοί ιατροί σε σχέση με τους νοσοκομειακούς συναδέλφους τους (Saltman RB 2005, Calnan M 2002). Και γιατί άραγε να είναι διαφορετικά; Ποιος θα επιλέξει -όταν μπορεί- έναν μη εξειδικευμένο ιατρό σε σχέση με έναν εξειδικευμένο; Πέρα από τις διαφορές τής επιστημονικής βάσης (ιδιαιτέρως σημαντικές στη χώρα μας όπου η εκπαίδευση των γενικών ιατρών είναι ένα ανέκδοτο), η εγγενής φύση τής δουλειάς του γενικού ιατρού, ο εξαναγκασμός των πολιτών να απευθυνθούν σ’αυτούς, αλλά και πολλάκις η ιδιότητα του δημοσίου υπαλλήλου ή η αντίληψη εκ μέρους των πολιτών ότι κάποτε ο ιατρός εκπροσωπεί περισσότερο τα συμφέροντα των εργοδοτών του παρά τα δικά του (όπως συμβαίνει συχνά με τους ιατρούς π.χ. του ΙΚΑ), συμβάλλουν στην κριτική του μοντέλου. Ο θεσμός του ρυθμιστή-διακινητή είχε, όπως ήδη αναφέρθηκε, και άλλη μία διάσταση. Αυτή της συνεργασίας με τους ιατρούς της δευτεροβάθμιας φροντίδας για τη σωστή πλοήγηση και διακίνηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας. Αλλά όπως προκύπτει από σχετικές μελέτες (Calnan Μ. et al, The challenge of co-ordination: the role of primary care professionals in promoting integration across the interface, 2005) μόλις ο ασθενής έφευγε από τον γενικό ιατρό, χανόταν και η επικοινωνία. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, δόθηκε ο χαρακτηρισμός ‘σιδηρούν παραπέτασμα’ για να περιγράψει το χάσμα μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας (Wiener J et al, US managed care and PCT’s: lessons for a small island from a lost continent, 2001). Σήμερα, κατά τη διακίνηση του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα όποτε αυτό απαιτείται, οι αναγκαίες πληροφορίες μπορούν να είναι προσβάσιμες και διαθέσιμες αν υπάρχει ηλεκτρονικό αρχείο ασθενούς (αναφερθήκαμε σε αυτό σε προηγούμενο άρθρο μας). Στη χώρα μας όπου ο θεσμός του γενικού-οικογενειακού ιατρού δυσφημίστηκε από τη συνεχή επικοινωνία του αλλά όχι και την εφαρμογή του, έχουμε την ευκαιρία να βαδίσουμε ευκολότερα σε μια πιό νεωτερική προσέγγιση, προσανατολισμένη στις ανάγκες, σεβόμενη την ελευθερία επιλογής του ασθενούς και με σαφώς υπέρτερα επιστημονικά εφόδια και εχέγγυα: τον εξειδικευμένο ιατρό. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια κατάργηση του γενικού γιατρού αλλά συνύπαρξη. Παρόμοιο μοντέλο λειτουργεί σε μικρή κλίμακα και σε ιδιαίτερες συνθήκες (αλλά έχει ήδη τραβήξει το ενδιαφέρον), από τον οργανισμό Kaiser Permanente στις ΗΠΑ. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η οργάνωση που θα απαιτηθεί, εν τη απουσία ενός κεντρικού πυλώνα όπως ο γενικός ιατρός, θα είναι περισσότερο σύνθετη. Γι αυτό και πρέπει να μελετηθούν και να εφαρμοστούν σενάρια που κατά προτεραιότητα θα απαντούν στις βασικότερες ανάγκες όπως αυτές θα καθορίζονται από το Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας και θα εξειδικεύονται ανά περιφέρεια από τα ΠεΣΥΠ. Οι τέσσερις κατηγορίες των κυριότερων υγειονομικών προκλήσεων (καρδιαγγειακά επεισόδια, σακχαρώδης διαβήτης, καρκίνος, αναπνευστικές ανεπάρκειες) θα πρέπει να έχουν το προβάδισμα μέσω της δημιουργίας ειδικών ιατρείων ή κέντρων, ώστε να εξασφαλίσουμε ότι αρχικά, για τα πρωτεύοντα αίτια θανάτου ή αναπηρίας, ο ασθενής θα λαμβάνει από την πρώτη κιόλας στιγμή, υψηλής ποιότητας φροντίδα (απόσπασμα από ομιλία του Tony Blair, 05/12/2006 για τη μεταρρύθμιση στο NHS “…it makes sense, alongside local provision, to create specialist centers of excellence…”). Ακόμα και μέρος των τμημάτων επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων θα μπορούσαν να αντικατασταθούν από ειδικά ιατρεία ή κέντρα, όπου αντί για πρώτες βοήθειες και προετοιμασία για διακομιδή, όπως γίνεται κατά κόρον στα επαρχιακά νοσοκομεία, θα δινόταν εξαρχής, υψηλής ποιότητας εξατομικευμένη φροντίδα. Μια αναφορά του Institute for Public Policy Research υποστηρίζει ότι αν γινόταν κάτι τέτοιο στη Μ. Βρετανία, θα αποφεύγονταν 1.000 ή και περισσότεροι θάνατοι ετησίως (Hospital Reconfiguration, An IPPR briefing, September 2006). Η υψηλής ποιότητας φροντίδα σε μια τέτοια περίπτωση, θα εξασφαλίζεται όχι μόνο από την εξειδίκευση των ιατρών, αλλά και από τη συστηματική εφαρμογή ειδικά ανεπτυγμένων κλινικών οδηγιών, την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών με κατάλληλα ανεπτυγμένα εργαλεία και την κοινωνική λογοδοσία. Επιτέλους οι έννοιες της αξιολόγησης, της ποιότητας, της κοινωνικής λογοδοσίας κτλ θα πρέπει να βρουν τη θέση τους όχι σε κείμενα-ευχολόγια αλλά σε συντεταγμένο προγραμματικό λόγο και, γιατί όχι, σε προτάσεις νόμων. Αλλά και η απαγκίστρωση από θέσεις που μπορεί να φάνταζαν προοδευτικές πριν από μία 25ετία και η αναζήτηση νεωτερικών προτάσεων και θέσεων για την επόμενη 25ετία, είναι εξίσου αναγκαία. Μία τέτοια είναι, νομίζω, και η απομάκρυνση από την έννοια του γενικού ιατρού ως πυλώνα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Η αγορά άλλωστε το έχει ήδη καταλάβει.
Στο σύνολο σχεδόν του ανεπτυγμένου κόσμου, οι λειτουργίες (functions) της πρωτοβάθμιας φροντίδας περιστρέφονται βασικά γύρω από την οντότητα του γενικού ή οικογενειακού ιατρού (general practitioner - GP), πάντα ως το πρώτο σημείο επαφής τού ασθενούς με το σύστημα υγείας. Ο γιατρός αυτός έχει την ευθύνη προαγωγής της υγείας, αντιμετώπισης περιστατικών που δεν χρήζουν νοσηλείας και πλοήγησης-διακίνησης του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα, όποτε αυτό είναι αναγκαίο. Η πολιτική αυτή του γενικού ιατρού αίρει την καταγωγή της από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας που την υποστηρίζει εδώ και δύο δεκαετίες (WHO, Declaration of Alma-Ata, 1978). Εκεί όμως σταματούν και οι ομοιότητες. Γιατί υπάρχει τεράστια ποικιλότητα στις υπηρεσίες που προσφέρουν ανάλογα με το χώρο εργασίας (ιατρείο,κλινική), την τοποθεσία (αστικό κέντρο, ημιαστικό, ορεινο, νησιωτικό κτλ) (Profiles of General Practice in Europe, W. Boerma, 2003, NIVEL). Αυτή η ποικιλότητα είναι ορατή και στη χώρα μας όπου κυριολεκτικά χάος χωρίζει τις δραστηριότητες και τον τρόπο δουλειάς π.χ. ενός αγροτικού ιατρού μιας ορεινής περιοχής και του ιδιώτη γενικού ιατρού ενός αστικού κέντρου.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/12/2006)
Σάββατο 16 Δεκεμβρίου 2006
Η Φενάκη του Γενικού-Οικογενειακού Ιατρού
Δευτέρα 20 Νοεμβρίου 2006
Βιοτεχνολογία και Ιδιωτικότητα
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος Για την ακρίβεια, θα υπάρξει μιά μετατόπιση της ιατρικής πρακτικής από το μοντέλο της ‘διάγνωσης και θεραπείας’ σε αυτό της ‘πρόγνωσης και πρόληψης’. Οι νέες ευκαιρίες είναι συναρπαστικές και πέρα από την επαναστατική αναμόρφωση της παροχής υπηρεσιών υγείας, εκτείνονται μέχρι τη λύση του παγκόσμιου επισιτιστικού προβλήματος. Η νέα αυτή και αχανής terra incognita δημιουργεί στο κοινό αυξημένες προσδοκίες και απαιτήσεις για πρόσβαση στους καρπούς αυτής της τεχνολογίας. Από την άλλη πλευρά, η δυνατότητα κακής ή βλαπτικής χρήσης της νέας γνώσης, αλλά και οι γνωστές αντιφάσεις σχετικά με τις ηθικές και κοινωνικές επιπτώσεις ορισμένων τομέων της, όπως η κλωνοποίηση, μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, να αυξήσουν τις ανισότητες και να ενισχύσουν τις κοινωνικές διακρίσεις. Το ταχύ βήμα και η ευρύτητα του μετώπου προόδου, ξεπερνούν όχι απλά τις όποιες παραδοσιακές δυνατότητες κοινωνικής διαβούλευσης, αλλά και αυτά ακόμη τα ηθικά μας αντανακλαστικά. Η όποια πολιτική για τη βιοτεχνολογία θα ενσωματώσει αναγκαστικά αβέβαιες θεωρητικές προσεγγίσεις σχετικά με την έννοια της ιδιωτικότητας, τα όρια της ιατρικής έρευνας και τις επιθυμητές ή μη χρήσεις της σχετικής γνώσης. Γιατί, αλήθεια, τι είναι ‘ιδιωτικό’; Τι μπορεί να λογίζεται ως απώλεια ή παραβίαση του ‘ιδιωτικού’; Σε ποιές αξίες εδράζεται και με ποιές συγκρούεται; Το βέβαιο είναι ότι η έννοια αυτή είναι πολυεπίπεδη. Σε θεωρητικό-φιλοσοφικό επίπεδο δεν φαίνεται να υπάρχει σχετική ομοφωνία όχι μόνο για τον ορισμό της αλλά ούτε και για το αν συνιστά αγαθό ή δικαίωμα. Φαίνεται επίσης πως υφίσταται μιά δομική αντίφαση ανάμεσα στην έννοια της έρευνας και αυτήν της ιδιωτικότητας (που εν μέρει τουλάχιστον αλλεπικαλύπτεται με τη μυστικότητα). Τα πράγματα περιπλέκονται ακόμη περισσότερο αν ανάγουμε την έννοια της ιδιωτικότητας σε μιά ομάδα ανθρώπων (group privacy). Γιατί η αποκάλυψη μιάς -ιδίως γενετικής- πληροφορίας για ένα άτομο, μπορεί να οδηγήσει στη σύνθεση μιάς εικόνας για μιά ομάδα ανθρώπων στην οποία περιλαμβάνεται αυτό το άτομο (σωστά ή όχι) και έτσι να επηρεάσει τα συμφέροντα της ομάδας αυτής θετικά ή αρνητικά. Προτείνεται η σύσταση μιάς εθνικής συμβουλευτικής επιτροπής για τη βιοτεχνολογία, στελεχωμένη από πρόσωπα που σε καμία περίπτωση δεν θα έχουν συμφέροντα από τα αποτελέσματα της εφαρμογής των βιοτεχνολογικών καινοτομιών και ερευνών στη χώρα μας, και η οποία μεταξύ άλλων θα είναι υπεύθυνη για το συντονισμό ενός ευρύτατης έκτασης δημόσιου διαλόγου, απαραίτητου λόγω της σύγχυσης σχετικά με τον ορισμό της ιδιωτικότητας αλλά και των συνθηκών κάτω από τις οποίες αυτή μπορεί να παραβιαστεί δικαιολογημένα σε μιά δημοκρατική κοινωνία. Με αυτήν την τελευταία παρατήρηση, εννοώ πως κάθε, μα κάθε άνθρωπος αποδέχεται την παραβίαση της ιδιωτικότητάς του καθημερινά αρκεί οι πληροφορίες που αποδεσμεύει να προσλαμβάνονται από ένα άτομο ή θεσμό που εμπιστεύεται ή θεωρεί ότι έχει όφελος να εμπιστευθεί, όπως τη σύζυγό του, το φίλο του, τον εφημερεύοντα ιατρό κ.ο.κ. Σε τελική ανάλυση, περισσότερο ενδιαφέρει το κοινό ποιός είναι αυτός που βάζει χέρι στα προσωπικά του δεδομένα και πώς θα τα χρησιμοποιήσει και λιγότερο η αποδέσμευση των δεδομένων αυτή καθεαυτή.
Οι βασισμένες στη βιοτεχνολογία ιατρικές καινοτομίες και ανακαλύψεις κατά τον προηγούμενο αιώνα (από την ανάπτυξη των εμβολίων και των αντιβιοτικών μέχρι τις μεταμοσχεύσεις οργάνων και τις γονιδιακές θεραπείες), συνέβαλαν αποφασιστικά στη βελτίωση του επιπέδου της υγείας των ανθρώπων. Η ολοκλήρωση του προγράμματος του ανθρώπινου γονιδιώματος (Human Genome Project) το 2003, δύο χρόνια νωρίτερα απ’ ότι είχε προγραμματιστεί, αλλά και οι συνολικότερες εξελίξεις των τελευταίων ετών δείχνουν ότι η βιοτεχνολογία θα παίξει κυρίαρχο ρόλο στο άμεσο μέλλον και δεν είναι λίγοι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι θα λειτουργήσει σαν μοχλός δομικής μεταμόρφωσης και μετασχηματισμού του τρόπου οργάνωσης, διοίκησης και παραγωγής των υπηρεσιών υγείας σε προληπτικό, διαγνωστικό και θεραπευτικό επίπεδο.
Περιοριζόμενοι, θα μπορούσαμε να συμφωνήσουμε με τον ορισμό του Fried: ‘η ιδιωτικότητα ορίζεται ως το επίπεδο ελέγχου που έχουμε πάνω σε πληροφορίες που μας αφορούν’ (Privacy: A Moral Analysis, Fried Charles, 1968). Ο τρόπος με τον οποίο θα διαχειριστούμε τη συλλογή, την πρόσβαση και τη διαχείριση των ψηφιακών δεδομένων της βιοτεχνολογίας (και όχι μόνο) θα είναι ενδεικτικός όχι μόνο της ιδεολογικής μας άποψης για την ιδιωτικότητα αλλά και -ακόμη σημαντικότερο- της συλλογικής μας δέσμευσης για κοινωνική λογοδοσία σε μιά ανοιχτή, ελεύθερη και δημοκρατική κοινωνία. Η κριτική που έχουν υποστεί οι βάσεις γενετικών δεδομένων στην Ισλανδία και το Ηνωμένο Βασίλειο, θα πρέπει να λειτουργήσει προληπτικά για να μην οδηγηθούμε σε λάθη που ακόμη κι αν δεν πιστώνονται σε πολιτική σκοπιμότητα, οφείλονται στην αναπόφευκτη προχειρότητα της ανάγκης να τρέξεις πίσω από τις εξελίξεις για να τις προλάβεις.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (20/11/2006)
Πέμπτη 16 Νοεμβρίου 2006
Οργανωτική Διάρθρωση του ΕΣΥ και Χρόνια Νοσήματα
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος Τυπικά, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας περιλαμβάνονται οι μεμονωμένοι ιατροί, τα κέντρα υγείας, τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ κτλ, στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας τα γενικά νοσοκομεία και στην τριτοβάθμια φροντίδα υγείας τα ειδικά νοσοκομεία, τα πανεπιστημιακά, τα περιφερειακά κτλ. Το σχήμα αυτό μπορεί να οδηγήσει στη λανθασμένη εντύπωση πως όσο πιο πολύπλοκο ή δυσεπίλυτο ή ανίατο είναι ένα πρόβλημα υγείας, τόσο η χρήση νοσοκομειακών δομών είναι περισσότερο απαραίτητη. Ένα δεύτερο σφάλμα που μπορεί να προκύψει είναι να ταπεινωθεί η έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε σημείο υποδοχής και μόνο, με μόνη ουσιαστική αρμοδιότητα την πλοήγηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας, στερούμενη η ίδια οιασδήποτε εξειδίκευσης (ταύτιση ΠΦΥ-αγροτικού γιατρού-συνταγογράφου). Αλλά το σχήμα αυτό έχει και προβλήματα καθολικότητας. Δεν γίνεται καθόλου ορατό σε ποιά κλίμακα φροντίδας υπάγεται π.χ. η αποκατάσταση (rehabilitation). Στην ουσία, το σχήμα αυτό περιγράφει και αντικατοπτρίζει με εγκυρότητα τις υγειονομικές προκλήσεις της εποχής του τέλους του β’ παγκοσμίου πολέμου. Εποχή που συνέπεσε με την εγκαθίδρυση των πρώτων ‘εθνικών συστημάτων υγείας’ τα οποία κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν πρωτίστως τα οξέα και επείγοντα περιστατικά όπως οι λοιμώξεις (ας μην ξεχνάμε πως τότε ξεκινά η εποχή των αντιβιοτικών) και τα τραύματα. Έτσι, ήταν η νοσοκομειακή φροντίδα που είχε την πρωτοκαθεδρία. Μισό αιώνα αργότερα όμως, οι προτεραιότητες για ένα εθνικό σύστημα υγείας είναι εντελώς διαφορετικές. Σήμερα, η φροντίδα υγείας πρέπει -καινοτόμα- να διαιρεθεί ως εξής: Σε σχέση με τα πρό 50 ετών ισχύοντα, τα χρόνια νοσήματα συνιστούν πλέον τη μείζονα υγειονομική πρόκληση. Είναι λογικό ότι η φροντίδα υγείας θα πρέπει να ανταποκριθεί πρωτίστως σε αυτήν την ανάγκη. Έχει επίσης προστεθεί η έννοια της φροντίδας του τέλους της ζωής. Αυτή συνιστά το τελευταίο στάδιο της φροντίδας χρονίως πασχόντων, αλλά μπορεί και πρέπει να διαχωριστεί απ’ αυτό λόγω των ολότελα διαφορετικών ιατρικών στόχων αλλά και της έντονης διείσδυσης συναισθηματικών, ηθικών και πνευματικών ζητημάτων. Τέλος, η φροντίδα των οξέων και επειγόντων καταστάσεων περιγράφει αυτό που ήδη γνωρίζουμε ως νοσοκομειακή φροντίδα. Αλλά ας επικεντρώσουμε σήμερα στα χρόνια νοσήματα. Στις ΗΠΑ ο μισός πληθυσμός πάσχει από κάποιο χρόνιο νόσημα και το 40% αυτών πάσχει και από δεύτερο χρόνιο νόσημα (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st century, Institute of Medicine, 2001). Τα χρόνια νοσήματα αντιπροσωπεύουν την κυριότερη αιτία θανάτου ή αναπηρίας και απορροφούν την πλειοψηφία (συγκεκριμένα το 76%) των άμεσων δαπανών υγείας (Hofmann et al, Chronic Care in America: A 21st century Challenge, Robert Wood Johnson Foundation, 1996), ενώ ένας πάσχων από χρόνιο νόσημα κοστίζει 3,5 φορές περισσότερο από οποιονδήποτε άλλον ασθενή. Στη χώρα μας τα χρόνια νοσήματα αντιμετωπίζονται από τον δημόσιο τομέα υγείας, εν πολλοίς εκεί που δεν πρέπει: στα νοσοκομεία. Τα νοσοκομεία είναι εξ’ ορισμού υποδομές θεραπείας. Αλλά τα χρόνια νοσήματα, επίσης εξ’ ορισμού δεν μπορούν να θεραπευθούν. Οδηγηθήκαμε έτσι σε ένα νοσοκομειοκεντρικό σύστημα υγείας ή καλύτερα σε ένα εθνικό σύστημα νοσοκομείων αλλά όχι υγείας. Ο τομέας των χρονίων νοσημάτων εμφανίζει τραγική υστέρηση στη χώρα μας. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πως η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μόνιμης αναπηρίας, είναι αποτέλεσμα ενός χρόνιου νοσήματος (από την αρτηριακή υπέρταση και τον διαβήτη μέχρι τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τις άνοιες) και όχι ενός οξέος συμβάντος (πχ ατύχημα, μετεγχειρητική επιπλοκή κτλ). Και είναι ακριβώς η μόνιμη αναπηρία που εκτοξεύει τις δαπάνες είτε άμεσα με εξειδικευμένες και δαπανηρές θεραπείες, είτε έμμεσα με επιδόματα, αναπηρικές συντάξεις κτλ, που χορηγούνται με μεγάλο χρονικό ορίζοντα. Η αντίληψη επίσης ότι οι χρόνιες παθήσεις αφορούν τους ηλικιωμένους είναι ολότελα εσφαλμένη αφού στις ΗΠΑ οι άνω των 65 ετών φορείς χρόνιου νοσήματος αντιπροσωπεύουν μόνο το 26% του συνόλου, ενώ οι ηλικίας 0-17 ετών το 14%, οι ηλικίας 18-44 ετών το 31%, και οι ηλικίας 45-64 ετών το 29% (1987 National Medical Expenditure Survey, Institute for Health & Aging, USA). Αυτό σημαίνει πως οι παραγωγικές ηλικίες (18-64 ετών) συνιστούν το 60% των χρονίως πασχόντων και άρα σ’αυτούς, πέρα από τις άμεσες δαπάνες υγείας θα πρέπει να συνυπολογίσουμε και αυτές από τη χαμένη παραγωγικότητα. Σημαντική τεκμηρίωση επ’ αυτού προσφέρει και ένα άρθρο στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό JAMA.
Ιστορικά, όλα τα συστήματα υγείας στον κόσμο, έχουν αναπτυχθεί με βάση το σχήμα: Σημείο υποδοχής --> πλοήγηση προς πιο εξειδικευμένη φροντίδα. Έτσι, θεωρητικά τον ασθενή υποδέχεται η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και αναλόγως του προβλήματος αυτός μπορεί να προωθηθεί στη δευτεροβάθμια ή και τριτοβάθμια.
H έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας ως σημείου υποδοχής και αφετηρίας πλοήγησης στο σύστημα υγείας περιγράφεται στη Διακήρυξη της Alma-Ata της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, το 1978 (…It (primary care) is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process).
Η ανάλυση αυτή της πραγματικότητας οδηγεί σε μιά τόσο λογική όσο και αναγκαστική καινοτομία: τον αναπροσανατολισμό των δομών της πρωτοβάθμιας φροντίδας προς την κατεύθυνση των χρονίων νοσημάτων, και τον ‘αποκλεισμό’ τους από τη νοσοκομειακή φροντίδα. Η καινοτομία αυτή με τη σειρά της οδηγεί αναπόδραστα σε μιά αλυσίδα καινοτομιών που αν υλοποιούνταν θα μπορούσαν να φέρουν το πολύπαθο Εθνικό Σύστημα Υγείας στην παγκόσμια πρωτοπορία. Ήδη όμως, η κατανόηση της στρατηγικής στροφής των υγειονομικών αναγκών από τα οξέα στα χρόνια, και η συνακόλουθη ανάγκη αναπροσανατολισμού των δομών του ΕΣΥ, είναι -γι αυτό το άρθρο- αρκετή.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/11/2006)