Μια Πρόταση Διοικητικής Μεταρρύθμισης των Νοσοκομείων

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Η συντριπτική πλειοψηφία των νοσοκομείων στη χώρα μας ανήκει στο κράτος. Για ένα εθνικό σύστημα υγείας, αυτός ο έλεγχος των δομών παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα αλλά και ελαττώματα. Το κυριότερο επιχείρημα για τον κρατικό έλεγχο των δομών είναι ότι έτσι εξασφαλίζεται ο πολιτικός και κοινωνικός στόχος της επάρκειας και της ισοτιμίας στην πρόσβαση. Από την άλλη πλευρά όμως, οι δομές αυτές γίνονται δέσμιες του κρατικού προϋπολογισμού, της γραφειοκρατίας, του συγκεντρωτισμού, της αδυναμίας να λάβουν κρίσιμες διαχειριστικές αποφάσεις για τον εαυτό τους. Θα μπορούσε κανείς να συνοψίσει τα προβλήματα των νοσοκομείων σε δύο κατηγορίες:

Α) προβλήματα αυτονομίας στοχοθέτησης, και
Β) προβλήματα διοικητικής αυτονομίας.


Α) Πολύ μελάνι έχει χυθεί στα παγκόσμια fora και think tanks της υγείας σχετικά με την αυτονομία που θα έπρεπε να απολαμβάνουν τα νοσοκομεία όσον αφορά τους υγειονομικούς στόχους. Όμως κανένα νοσοκομείο δεν είναι σε θέση να συλλάβει την ευρύτερη εικόνα των υγειονομικών προκλήσεων σε περιφερειακό-εθνικό επίπεδο, αλλά ούτε και σε τοπικό, για τον απλό λόγο ότι στερούνται των αναγκαίων επιδημιολογικών κλπ εργαλείων. Αντίθετα, τα περιφερειακά όργανα (ΠεΣΥΠ – ΔΥΠΕ) και ένα Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ), πιστεύουμε πως θα συνιστούσαν τα πολιτικώς και τεχνικώς ορθά προς τούτο εργαλεία. Σε περιφερειακό επίπεδο, η διεξαγωγή πρωτογενών επιδημιολογικών ερευνών και η ανάλυση των δεδομένων θα συνέβαλλε αποφασιστικά στην συγκρότηση ενός τεκμηριωμένου Υγειονομικού Χάρτη της χώρας από το ΕΣΔΥ, στοιχείου sine qua non για την ποιότητα ενός συστήματος υγείας. Θα παρέσχε την αναγκαία γνώση για την ορθολογικότερη χρήση ή τον απαιτούμενο αναπροσανατολισμό των υπαρχόντων υποδομών και τον προγραμματισμό για νέες. Θα ενημέρωνε, θα εκπαίδευε και θα ενδυνάμωνε τους πολίτες στα θέματα υγείας που τους αφορούν. Θα βοηθούσε στη βελτίωση του νομοθετικού πλαισίου για την υγεία και την ασφάλεια του πληθυσμού. Θα ανέπτυσσε πολιτικές που θα υποστήριζαν ατομικά και συλλογικά σχέδια δράσης για την υγεία. Θα εκτιμούσε την αποτελεσματικότητα, την προσβασιμότητα και την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Θα οργάνωνε, θα συντόνιζε και θα υποστήριζε τοπικές δράσεις. Θα διεξήγαγε έρευνα για νέους τρόπους αντιμετώπισης και καινοτόμες λύσεις σε τοπικό και περιφερειακό επίπεδο.

Σε εθνικό επίπεδο, το ΕΣΔΥ θα μπορούσε να συντάσσει και να συντηρεί κάθε χρόνο τον υγειονομικό χάρτη της χώρας, να προετοιμάζει την ετήσια έκθεση του υπουργού, απολογιστική και προγραμματική, να συντάσσει εθνικές πολιτικές διαχείρισης των σημαντικότερων υγειονομικών κινδύνων (καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, ογκολογικά νοσήματα, αναπνευστικές ανεπάρκειες) και να εξειδικεύει τις αναγκαίες δράσεις ανά περιφέρεια.

Όλα αυτά βέβαια δεν είναι τόσο εύκολα όσο διατυπώνονται. Αλλά πρέπει κάποτε να ξεφύγουμε από αυτήν την εποχή των χαμηλών προσδοκιών στην οποία έχουμε περιέλθει χάρη στη διακυβέρνηση της ΝΔ αλλά και την κόπωση πολλών στελεχών του ΠΑΣΟΚ μετά από την εικοσαετή θητεία στο προσκήνιο και να αναλογιστούμε ποια είναι η εναλλακτική λύση αν δεν ακολουθήσουμε τα παραπάνω. Αν ‘χαρίσουμε’ στα νοσοκομεία αυτονομία στοχοθέτησης, τότε αυτά θα μπορούν να επιλέγουν ασθενείς και ασθένειες κατά τρόπο περισσότερο κερδοφόρο γι αυτά και πάντως όχι με μόνο γνώμονα τις ανάγκες των πολιτών και του κοινωνικού συνόλου. Μπορούμε βεβαίως να αφήσουμε την κατάσταση ως έχει, αλλά αυτό είναι μια ‘μη συζήτηση’, μια ‘μη πολιτική’, που μπορεί να ταιριάζει μεν στην παρούσα κυβέρνηση, αλλά τι σχέση άραγε μπορεί να έχει με τον προοδευτικό χώρο;

Β) Η έλλειψη διοικητικής αυτονομίας είναι ίσως το σημαντικότερο πρόβλημα των νοσοκομείων στη χώρα μας. Η αδυναμία πρόσληψης του αναγκαίου προσωπικού, η αδυναμία αντιστοίχως απολύσεων μη απαραίτητου ή μη κατάλληλου προσωπικού, η αδυναμία ουσιαστικού ελέγχου του εργασιακού περιβάλλοντος και του επιπέδου των αμοιβών, η δυσπραγία στη χρήση μοντέρνων εργαλείων όπως το franchise και το outsourcing (το δεύτερο έχει κυριολεκτικά εφαρμοστεί ‘αλα τούρκα’ στη χώρα μας) και η αδυναμία αναζήτησης πόρων πέραν του κρατικού προϋπολογισμού για την υλοποίηση επενδυτικών σχεδίων, είναι μερικά μόνο από τα προβλήματα που καθηλώνουν σε χαμηλά επίπεδα την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Προτείνεται λοιπόν ένα νέο για την Ελλάδα μοντέλο, αλλά πολύ γνωστό σε όλες σχεδόν τις χώρες του δυτικού κόσμου. Είναι αυτό των μη κερδοσκοπικών εταιρειών δημοσίου χαρακτήρα (not-for-profit organizations, NFP’s). Το μοντέλο αυτό εισήχθη σχετικά πρόσφατα στη Μεγάλη Βρετανία και ο υπουργός υγείας επιχειρηματολόγησε υπέρ τους ως εξής:

“They have a clear public service ethos and are not-for-profit. The assets remain within public ownership so there is no question of the NHS being privatized. They offer specific public benefits and cannot be transformed or taken over by another form of organization which will not provide such benefits. They motivate staff and management alike through more active involvement and control. They offer freedom from top down management but are regulated in the interests of consumers. They give greater control to those who use them. They open up more options for greater community accountability” (1).

Τα επιχειρήματα αυτά είναι ιδιαιτέρως σημαντικά, κυρίως η διαβεβαίωση ότι δεν μπορούν να εξαγοραστούν ή να αλλάξουν χαρακτήρα, όπως μπορεί να συμβεί με τα αμερικανικά NFP’s. Βέβαια, οι Βρετανοί ανακάλυψαν κάπως καθυστερημένα αυτό που σε άλλες χώρες όπως η Γαλλία, η Γερμανία, η Ολλανδία κα είναι κοινός τόπος από πολλών ετών. Στη Γερμανία περίπου το 40% των νοσοκομείων είναι μη κρατικά, μη κερδοσκοπικά (2). Στην Ολλανδία το ποσοστό αυτό φτάνει το 90%. Εκεί κρατικά είναι μόνο τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία. (3) Στη Γαλλία, έχει θεσμοθετηθεί με νόμο, ήδη από το 1991, η διοικητική αυτονομία όλων των κρατικών νοσοκομείων. Αλλά είναι σημαντικό επίσης ότι περίπου το 1/5 των νοσοκομείων ανήκει σε επικουρικά ταμεία αλληλοβοήθειας (mutualites)(2), τα οποία είναι μη κερδοσκοπικά, βασίζονται στις συνδρομές των μελών τους (μπορούν να εκδίδουν και συμμετοχικούς τίτλους), διοικούν τα νοσοκομεία τους μέσω εκλεγμένων αντιπροσώπων τους υπό θητεία, δεν κάνουν διακρίσεις ασθενών ή ασθενειών και είναι προσανατολισμένα στην έννοια της κοινωνικής προστασίας όπως αυτή εξειδικεύεται στο επίπεδο της ανθρώπινης ύπαρξης. (4) Το ότι είναι μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, δεν σημαίνει ότι δεν μπορούν να έχουν κέρδη. Ένας τέτοιος οργανισμός μπορεί κάλλιστα να έχει κέρδη αλλά η διαφορά του σε σχέση με ιδιωτικές εταιρείες είναι ότι δεν καταβάλλει μέρισμα. Η έννοια του κέρδους ταυτίζεται με την επιβίωση αυτών των νοσοκομείων. Άλλωστε τα κέρδη ενός τέτοιου οργανισμού επανεπενδύονται στο σύνολό τους. Αν δεν έχουν κέρδη, πώς θα μπορέσουν να κερδίσουν το μέλλον τους; Με τον δανεισμό; Βεβαίως η δυνατότητα δανεισμού είναι επίσης ένα σημαντικό πλεονέκτημα γιατί αυτά τα ποσά δεν θα εμφανίζονται στον κρατικό ισολογισμό. Το λογικό όμως αντεπιχείρημα, είναι αν ο οργανισμός αποτύχει να αποπληρώσει το χρέος του, τι θα συμβεί; Ποιος τελικά θα καλύψει το κόστος; Θα αντέξει το σύστημα το πιθανό κλείσιμο μιας τέτοιας δομής τη στιγμή μάλιστα που οι γενόμενες επενδύσεις μπορεί να το έχουν καταστήσει εξέχον στο σύστημα υγείας αλλά -παρά ταύτα- μη βιώσιμο οικονομικά; Αυτός είναι ένας ακόμα σημαντικός λόγος για να μην αποδοθεί στα νοσοκομεία ελευθερία στοχοθέτησης. Τουλάχιστον όχι μέχρι να μας πείσουν για το αντίθετο. Όμως, η εμπειρία από όλες τις προαναφερθείσες χώρες της Ευρώπης, δεν δείχνει προς αυτήν την κατεύθυνση (των χρεοκοπιών).

Κρίσιμο σημείο για την επιτυχία αποτελεί η στελέχωση των ΔΣ. Ακόμη κι αν σ’ αυτό συμμετέχουν πολίτες-χρήστες του συστήματος, εκπρόσωποι των τοπικών κοινοτήτων, μέλη του προσωπικού κτλ, η πολιτική απόφαση που θα καθορίζει τη σύνθεσή τους αλλά και η πραγματικότητα της ελληνικής αγοράς εργασίας, θα καθορίσουν εν πολλοίς και την πορεία τους. Γιατί οι πολίτες κτλ μπορούν μεν να συμβάλλουν στην εδραίωση του πνεύματος ‘για το καλό της κοινότητας και των ασθενέστερων οικονομικά μελών της’, αλλά δεν έχουν κατά τεκμήριο τις επιστημονικές ικανότητες για την εξασφάλιση σύγχρονης και αποδοτικής διοίκησης. Η προσέλκυση στα ΔΣ ικανών manager και μελών θα πρέπει να γίνεται έχοντας υπόψιν την ισορροπία μεταξύ αφενός της επαγγελματικής επάρκειας και εμπειρίας στην αγορά και αφετέρου του εναγκαλισμού των κοινωνικών προτεραιοτήτων και στόχων (5). Αυτό μπορεί να αναδειχθεί σε σημαντικό πρόβλημα για τη χώρα μας.

Πέραν από τους οικονομικούς λόγους όμως για τη μετατροπή των νοσοκομείων σε NFP’s υπάρχουν και επιστημονικοί. Σε μελέτες σύγκρισης κερδοσκοπικών οργανισμών (ιδιωτικά νοσοκομεία) και μη κερδοσκοπικών, φαίνεται πως οι δεύτεροι εμφανίζουν μικρότερα διαχειριστικά έξοδα (!), διατηρούν χαμηλότερα νοσήλια, συμμετέχουν ενεργητικότερα σε προγράμματα ασφάλειας του πληθυσμού (6), και εμφανίζουν μικρότερα ποσοστά θνησιμότητας των νοσηλευομένων (7).

Συντρέχουν λοιπόν πολιτικοί, οικονομικοί και επιστημονικοί λόγοι για μιά τέτοια οργανωτική μεταρρύθμιση. Εν τούτοις, μια τόσο σημαντική αλλαγή θα πρέπει να μελετηθεί εκτενώς και να εφαρμοστεί σταδιακά σε βάθος χρόνου, ξεκινώντας από πιλοτικά προγράμματα σε προσεκτικά επιλεγμένες ολιγάριθμες δομές. Αυτό που δεν αποτελεί επιλογή είναι η διατήρηση του σημερινού ‘σταλινικού’ συστήματος που το μόνο που καταφέρνει είναι να επιβραβεύει τη γραφειοκρατία και όχι τους εργαζόμενους, να ταλαιπωρεί -όταν δεν βλάπτει- τους χρήστες και να συνιστά μια μαύρη τρύπα κεφαλαίων και αγαπημένη φωλιά κάθε είδους τρωκτικών.

1. “Redefining the National Health Service”, speech by Secretary of State for Health to New Health Network conference, 15 January 2002, Great Britain.

2. DG Green, B Irvine. Healthcare in France and Germany. Institute for the study of civil society (CIVITAS), 2001.

3. Reinhard Busse, ‘The Netherlands’, in Anna Dixon and Elias Mossialos, Health Care Systems in Eight Countries: Trends and Challenges, London, 2002.

4. http://www.mutualite.fr/

5. Spencer Stuart et al, Attracting today’s nonprofit healthcare trustee, Life Sciences Monitor, 2005.

6. Schlesinger et al, Measuring community benefits provided by nonprofit and for-profit HMO’s, 2003.

7. Devereaux et al, A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of for-profit and not-for-profit hospitals, 2002.


Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (01/03/2007)