Το 'φακελάκι'

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Με βάση ένα άρθρο στην εφημερίδα «Καθημερινή» την 1η Νοεμβρίου 2006, ο υπουργός υγείας κύριος Αβραμόπουλος φέρεται να απάντησε στην ερώτηση πώς θα αντιμετωπιστεί το ‘φακελάκι’ ότι «από τη στιγμή που θα λειτουργήσει το δίκτυο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που κατά κάποιο τρόπο θα αποτελεί ένα είδος “φραγμού” στην πρόσβαση στο νοσοκομείο ασθενών που θα μπορούσαν να εξυπηρετηθούν σε ένα Κέντρο Υγείας, φαινόμενα όπως το ‘φακελάκι’ θα εκλείψουν.» Στη συνέχεια, έσπευσε να καλέσει τους πολίτες να καταγγέλλουν τους γιατρούς που ζητούν ‘φακελάκι’ και να μην το προσφέρουν.


Τώρα, τι σχέση μπορεί να έχει το δίκτυο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με το φακελάκι, ψάξτε στο χαοτικό μυαλό του κου υπουργού για να το βρείτε! Αν μάλιστα με τη λέξη ‘φραγμός’ εννοεί τη λειτουργία ιατρών της ΠΦΥ ως ρυθμιστές/διακινητές (gatekeepers), εκεί να δείτε ‘φακελάκι’ που θα πέφτει για να παίρνουν οι ενδιαφερόμενοι το πολυπόθητο παραπεμπτικό! Άρα, η πολιτική του δεν αποκλείεται να ‘διαδώσει’ το φακελάκι σε μια –κατά τεκμήριο- παρθένα περιοχή. Σε σχέση δε με την έκκλησή του για καταγγελίες ιατρών και άρνηση προσφοράς, το ίδιο έκαναν ΌΛΟΙ οι προκάτοχοί του, αλλά για κάποιο λόγο που δεν είναι σε θέση να καταλάβουν, οι πολίτες δεν συμμορφώνονται προς τας υποδείξεις. Πολλοί ισχυρίζονται αφελώς, ότι αν καταγγέλλονταν 4-5 γιατροί και απολύονταν (έστω και από στημένες διαδικασίες με δήθεν πολίτες, στην πραγματικότητα αστυνομικούς), οι υπόλοιποι θα φοβούνταν και θα συμμορφώνονταν. Όχι μόνο 4-5 αλλά πολλοί περισσότεροι γιατροί έχουν συλληφθεί επ’ αυτοφώρω να χρηματίζονται και έχουν υποστεί βαρείες κυρώσεις. Οι περιπτώσεις τους δε, χαίρουν μεγάλης προβολής από τα ΜΜΕ. Πριν λίγες ημέρες, είδαμε από όλα τα κανάλια τη σύλληψη ιατρού του ΙΚΑ Πάτρας. Πριν από λίγα χρόνια, τακτικός καθηγητής του χειρουργικού τομέα Ιατρικής Σχολής, συνελήφθη με προσημειωμένα χαρτονομίσματα στο γραφείο του στο νοσοκομείο, καταδικάστηκε στο δικαστήριο, απολύθηκε οριστικά από το πανεπιστήμιο, ενώ του αφαιρέθηκε και η άδεια άσκησης του επαγγέλματος για 2 χρόνια. Δεν αντελήφθην όμως να μειώθηκε το φαινόμενο. Απλά όλοι έγιναν -για λίγο χρόνο- πιο προσεκτικοί. Λαθράκουσα κάποτε επίκουρο καθηγητή να κομπάζει πως ζητούσε από τους ασθενείς του να βάζουν το φακελάκι στην ομπρελοθήκη απ’ όπου το έπαιρνε την επόμενη ημέρα για να μπορεί να ισχυριστεί, αν χρειαζόταν, ότι κάποιοι το τοποθέτησαν εκεί εν αγνοία του! Αλλά ας δούμε το θέμα από μια άλλη σκοπιά.

Ο κόσμος λέει: ‘μετά το θεό, ο γιατρός’. Κάπως έτσι, κατοχυρώθηκε στην πράξη η αυτονομία της κρίσης των ιατρών. Αλλά όσο σκληρά και αν υπερασπίζονται οι γιατροί την αυτονομία της κρίσης τους, άλλο τόσο είναι βέβαιο πως κάποιοι γιατροί κάνουν καλύτερα τη δουλειά τους από κάποιους άλλους. Από τότε που υπάρχει δημόσιος τομέας υγείας στη χώρα μας, οι ιατροί που παρέχουν χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας, πληρώνονται ακριβώς το ίδιο με τους ιατρούς που παρέχουν εξαιρετικής ποιότητας υπηρεσίες. Αυτό δεν πέρασε απαρατήρητο από την κοινωνία η οποία προκειμένου να προασπίσει την ίδια τη ζωή των μελών της, ανακάλυψε ένα απαράδεκτο μεν αλλά πραγματικό ‘σύστημα’ επιβράβευσης της απόδοσης: το ‘φακελάκι’! Γιατί τι άλλο αντιπροσωπεύει ένα ‘φακελάκι’ εκτός από την προσδοκία του ασθενούς ότι έτσι θα αποκτήσει έγκαιρη πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας; Η όποια κριτική αυτού του συστήματος -απόλυτα δίκαιη- προέρχεται από αυτούς που είτε δεν μπορούν να πληρώσουν, είτε ενώ πλήρωσαν δεν έλαβαν κατά την κρίση τους υψηλής ποιότητας υπηρεσίες. Και γιατί να μην το κάνει αυτός που μπορεί, για την υγεία του, όταν το κάνει για να πάρει δίπλωμα οδήγησης, για να μάθει στην παραπαιδεία αυτά που δεν του μαθαίνει το δημόσιο σχολείο, για να μειώσει τους φόρους του, για να δικαστεί ευνοϊκά κοκ; Στο κάτω της γραφής, η υγεία είναι υπέρτερο αγαθό όλων.

Με βάση τα ανωτέρω, πότε θα εκλείψει το φακελάκι; Δεν γνωρίζω πότε θα εκλείψει, γιατί υπάρχει και ένα ποσοστό πολιτών που δίνει φακελάκι, εκ των υστέρων, χωρίς να του έχει ζητηθεί, από ευγνωμοσύνη. Αυτό είναι ζήτημα κουλτούρας. Αλλά σίγουρα θα μειωθεί όταν περιοριστεί η αυτονομία, η αυθεντία των ιατρών. Αν οι πολίτες έχουν στη διάθεσή τους πχ τα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών για όλους τους χειρουργούς λαπαροσκοπικής αφαίρεσης της χολής, είναι λογικό ότι θα κατευθυνθούν προς τους καλύτερους. Αυτοί με τη σειρά τους, θα μπορούσαν να επιβραβεύονται από το κράτος ή τους ασφαλιστικούς οργανισμούς για την αριστεία τους, που σίγουρα εξοικονομεί χρήματα. Οι υπόλοιποι θα έχουν ένα απτό κίνητρο βελτίωσης. Αυτό ονομάζεται ‘pay for performance’, (‘pfp’, ‘p4p’) και έχουμε στο παρελθόν αρθρογραφήσει επ’ αυτού. Γιατί υπεραπλουστεύσεις του τύπου, ας αυξηθεί λίγο η φορολογία για να πληρωθούν όσο χρειάζεται οι γιατροί, είναι κοινωνικά απαράδεκτες, αφού έτσι θα επιβραβεύονταν και όσοι βλάπτουν την υγεία και τα οικονομικά. Χώρια που θα επέσειρε χιονοστιβάδα αιτημάτων αυξήσεων από άλλους κλάδους. Αλλά μήπως ζητάω πολλά αν επιθυμώ διαφάνεια στην ποιότητα του έργου των ιατρών;

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (23/01/2007)

Περισσότερα!

Η Ενδυνάμωση των Ιατρών ΕΣΥ

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Το 1970, η British Medical Association (BMA) έκανε μία καμπάνια με πόστερ για τους ασθενείς με το σλόγκαν ‘be a patient patient’. Το 2000, ο ασφαλιστικός οργανισμός BUPA, στην ίδια χώρα, κυκλοφόρησε ένα πόστερ με το σλόγκαν ‘the patient will see you now, doctor’. Η αλλαγή αυτή στην αντίληψη της σχέσης ιατρών-ασθενών αντικατοπτρίζει την κρισιμότητα που έχει σήμερα η συμπεριφορά και η πρακτική των ιατρών στο βαθμό ικανοποίησης των πολιτών από τις υπηρεσίες υγείας. Πιθανολογώ ότι οι πολίτες θα ανέχονταν ικανοποιητικά τα γραφειοκρατικά εμπόδια όπως οι ουρές αναμονής, αν ήταν βέβαιοι ότι θα δεχθούν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες από τον ιατρό. Αν όμως μετά την αναμονή συναντήσουν έναν ιατρό που δεν τους ακούει, δείχνει βιαστικός, δεν τους εξηγεί το γιατί έφτασαν στην παρούσα κατάσταση, ποιες είναι οι εναλλακτικές τους επιλογές, ποιες μπορεί να είναι οι μελλοντικές συνέπειες, τι και πότε πρέπει να περιμένουν από την αγωγή τους κτλ, τότε ο βαθμός ικανοποίησης κυριολεκτικά βυθίζεται.



Εν γνώσει μου πως αυτό είναι ένα τμήμα μόνο του προβλήματος, θα αναφερθώ σε ένα μόνο από τα κριτήρια ικανοποίησης των ασθενών, εν είδει παραδείγματος. Έχει ταυτοποιηθεί πως ένα από τα κριτήρια ικανοποίησης είναι το να δοθεί στους ασθενείς ο αναγκαίος χρόνος να εξηγήσουν στον ιατρό τι τους συνέβη και τον επισκέφθηκαν. Έχει βρεθεί από σειρά βιντεοσκοπημένων επισκέψεων πως αν ο ιατρός διακόψει την πολύ σημαντική αυτή αρχική περιγραφή του ασθενούς, τότε μόνο το 23% των ασθενών καταφέρνει να ολοκληρώσει την αρχική του δήλωση, γεγονός που μπορεί να έχει βλαπτικές συνέπειες στο βαθμό κατανόησης του προβλήματος του ασθενούς από το γιατρό (1,2). Η βιαστική συνέντευξη οδηγεί σε ανώριμη διάγνωση με σημαντικό περιθώριο σφάλματος (3). Γιατί όμως ένα κατ’ εξοχήν αλτρουιστικό επάγγελμα όπως το ιατρικό να φτάνει κάποτε σε τέτοια χαμηλά στάνταρντ απόδοσης; Η απάντηση βρίσκεται αφενός στην εκπαίδευση και αφετέρου στην ποσότητα του stress που δέχονται σήμερα οι γιατροί, και κυρίως αυτοί του ΕΣΥ.

Το να αντιμετωπίζει κανείς την ιατρική εκπαίδευση είτε στη σχολή είτε στην ειδικότητα κριτικά, ισοδυναμεί με καθήκον που απορρέει από την προσήλωση στα συμφέροντα της δημόσιας υγείας. Οι ίδιοι οι γιατροί, σε μια έρευνα της ιατρικής σχολής του πανεπιστημίου John Hopkins στη Βαλτιμόρη, παραδέχονται ότι η εκπαίδευσή τους στα χρόνια νοσήματα χωλαίνει και θα ήθελαν να βελτιωθεί (4). Το ίδιο συμβαίνει περιστασιακά και εδώ, αλλά είτε πρόκειται για επικοινωνιακά τεχνάσματα, είτε τα αιτήματα προσκρούουν σε ώτα μη ακουόντων (των ευχαριστημένων). Η συνεχής αναβάθμιση της ιατρικής εκπαίδευσης ενδυναμώνει και τον επαγγελματία και το επάγγελμα. Ενδυναμώνει φυσικά και τους πολίτες, διαμορφώνοντας έτσι μια win-win κατάσταση.

Το υψηλό stress των ιατρών από την άλλη πλευρά, είναι γεγονός που τεκμηριώνεται από πλήθος μελετών (ενδεικτικά 5,6,7,8,9). Αν εξετάσουμε το ιατρικό επάγγελμα με το μοντέλο του Karasek (demand-control imbalance)(10), τότε βλέπουμε ότι είναι στρεσογόνο γιατί ενώ είναι επάγγελμα υψηλών απαιτήσεων δεν έχει τη δυνατότητα -κυρίως στο δημόσιο τομέα- να ελέγξει και να μεταβάλλει το εργασιακό του περιβάλλον, δημιουργώντας έτσι στον εργαζόμενο την αίσθηση πως δεν είναι παρά ένα γρανάζι σε μια μηχανή. Αν το εξετάσουμε με το μοντέλο του Siegrist (effort-reward imbalance)(11), τότε και πάλι βλέπουμε ότι είναι στρεσογόνο γιατί οι ιατροί ΕΣΥ θεωρούν –και δίκαια- την ανταμοιβή τους σημαντικά υπολειπόμενη των προσπαθειών τους. Ακόμα και αν χρησιμοποιήσουμε άλλα μοντέλα, όπως το effort-distress model της M. Frankenhauser, ή το P-E model, το αποτέλεσμα είναι το ίδιο.

Αυτό σημαίνει πως αν δεν βοηθήσουμε τους ιατρούς να εκπαιδεύονται αρτιότερα, να ελέγξουν καλύτερα το περιβάλλον εργασίας τους και δεν αυξήσουμε την ανταμοιβή τους θα καταλήξουμε -και ήδη έχουμε καταλήξει- σε φαινόμενα εξάντλησης (burnout), με ολέθριες συνέπειες για το σύστημα υγείας. Εκτός από την αύξηση της ανταμοιβής είτε άμεσα είτε μέσω προγραμμάτων επιβράβευσης της απόδοσης, απαιτείται μία επανοριοθέτηση της καθημερινής πρακτικής των ιατρών κατά τρόπο που να τους απαλλάσσει από περιττά βάρη και να ενισχύει ταυτόχρονα τη γνωστική τους επάρκεια. Η δυνατότητα ελέγχου και μεταβολής του εργασιακού περιβάλλοντος που έστω και αν δεν πάρει τη μορφή της απεξάρτησης από την οπισθέλκουσα της κρατικής γραφειοκρατίας και της σύνδεσης με την κοινωνία (αυτό θα ήταν κατά τη γνώμη μου το ιδανικό), μπορεί τουλάχιστον να μειωθεί μέσω κονδυλίων διαχειρίσιμων από το ιατρικό προσωπικό. Ακόμη, η επέκταση της γραμματειακής υποστήριξης, η χρήση ηλεκτρονικών υπηρεσιών υγείας όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και άλλων, η ανάθεση ορισμένων απλών ιατρικών καθηκόντων σε κατάλληλα ειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό (άρα επανοριοθέτηση και του νοσηλευτικού επαγγέλματος – στην Αγγλία ήδη συζητείται η δημιουργία των λεγόμενων ‘super nurses’, που στις ΗΠΑ και τον Καναδά υπάρχουν εδώ και 40+ χρόνια), η βάσει προγράμματος εκπαιδευτική άδεια 6 μηνών ανά πενταετία ή 12 μηνών ανά δεκαετία σε εγχώρια ή ξένα νοσηλευτικά ή άλλα ιδρύματα, η επιδότηση της παρακολούθησης πιστοποιημένων συνεδρίων κτλ δεν είναι απλά ιδέες, είναι ανάγκη. Και όλα αυτά πρέπει να δρομολογηθούν σύντομα γιατί οι εξελίξεις δεν μας περιμένουν. Αλλά, διορθώστε με αν κάνω λάθος, κανένα συνεκτικό πλάνο ενδυνάμωσης των επαγγελματιών ΕΣΥ (ιατρών και μη) δεν έχει ανακοινωθεί από το υπουργείο Υγείας. Το οποίο φρόντισε να αυξήσει σημαντικά τις απολαβές των ιδιωτών ιατρών με την αύξηση της αποζημίωσης της ιατρικής επίσκεψης, αλλά δεν έκανε το ίδιο για τους ιατρούς ΕΣΥ. Όχι ότι η τιμή της επίσκεψης δεν έπρεπε να αναπροσαρμοστεί, αλλά στην πολιτική υπάρχουν προτεραιότητες! Και η κυβέρνηση κατέστησε σαφείς τις δικές της.

1. Beckman et al, Ann Intern Med, 1984, Nov 101(5): 692-6
2. Marvel et al JAMA, 1999 Jan 20;281(3):283-7
3. Ramsey et al, Am J Med, 1998 Feb;104(2):152-8
4. Darer et al, Acad Med, 2004 Jun;79(6):541-8
5. Payne R, Firth-Cozens J. Stress in health professionals. London: John Wiley, 1987.
6. Firth-Cozens J. Br J Gen Pract 1998; 48:1647-1651
7. Brooks A. BMJ 1998; 317: 700
8. Serry N et al Med J Aust 1994; 160: 402-407
9. Schlicht SM et al. Med J Aust 1990; 153: 518-521
10. RA. Karasek, T Theorell. Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. Basic Books, reprint ed 1992.
11. Siegrist J, Peter R. Job stressors and coping characteristics in work-related disease: issues of validity. Work & Stress. 1994;8:130–140.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (17/01/2007)

Περισσότερα!