Η Φενάκη του Γενικού-Οικογενειακού Ιατρού

Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος

Στο σύνολο σχεδόν του ανεπτυγμένου κόσμου, οι λειτουργίες (functions) της πρωτοβάθμιας φροντίδας περιστρέφονται βασικά γύρω από την οντότητα του γενικού ή οικογενειακού ιατρού (general practitioner - GP), πάντα ως το πρώτο σημείο επαφής τού ασθενούς με το σύστημα υγείας. Ο γιατρός αυτός έχει την ευθύνη προαγωγής της υγείας, αντιμετώπισης περιστατικών που δεν χρήζουν νοσηλείας και πλοήγησης-διακίνησης του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα, όποτε αυτό είναι αναγκαίο. Η πολιτική αυτή του γενικού ιατρού αίρει την καταγωγή της από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας που την υποστηρίζει εδώ και δύο δεκαετίες (WHO, Declaration of Alma-Ata, 1978). Εκεί όμως σταματούν και οι ομοιότητες. Γιατί υπάρχει τεράστια ποικιλότητα στις υπηρεσίες που προσφέρουν ανάλογα με το χώρο εργασίας (ιατρείο,κλινική), την τοποθεσία (αστικό κέντρο, ημιαστικό, ορεινο, νησιωτικό κτλ) (Profiles of General Practice in Europe, W. Boerma, 2003, NIVEL). Αυτή η ποικιλότητα είναι ορατή και στη χώρα μας όπου κυριολεκτικά χάος χωρίζει τις δραστηριότητες και τον τρόπο δουλειάς π.χ. ενός αγροτικού ιατρού μιας ορεινής περιοχής και του ιδιώτη γενικού ιατρού ενός αστικού κέντρου.

Σε κάθε περίπτωση, αυτό που μας ενδιαφέρει είναι αν οι δραστηριότητες αυτές κινούνται σε τροχιά ποιότητας και γεννούν εμπιστοσύνη, στον πολίτη κυρίως, αλλά και στους νοσοκομειακούς ιατρούς, στα ασφαλιστικά ταμεία (ως αγοραστές των υπηρεσιών τους) και στους παραγωγούς πολιτικής. Τις τελευταίες όμως δύο δεκαετίες είναι σαφές πως η έκρηξη της επιστημονικής έρευνας οδήγησε στην ανάγκη ανάπτυξης νέων ιατρικών ειδικοτήτων για να διατηρηθεί ένα επίπεδο ποιότητας στην αντιμετώπιση. Το συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό αυτής της νέας γνώσης αφορά τα χρόνια νοσήματα και φυσικοί φορείς αυτής της γνώσης είναι οι ειδικευμένοι ιατροί. Δεν προκαλεί καμία έκπληξη το γεγονός ότι οι σχετικές μελέτες καταδεικνύουν υψηλότερα επίπεδα ποιότητας όταν η φροντίδα προέρχεται από εξειδικευμένους ιατρούς (Nguyen et al, 1993, Kehoe et al, 1994, Woodman et al, 1997, Gillis and Hole 1996). Μια στοιχειώδης SWOT analysis του συστήματος υγείας στη χώρα μας μπορεί να αναδείξει την πληθώρα των ιατρών ως μοναδική ευκαιρία. Αυτό που για τις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου μπορεί να φαντάζει εφιάλτης λόγω έλλειψης του κατάλληλου ιατρικού προσωπικού, το να φέρουμε δηλαδή την εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής, για μας μπορεί να είναι κάτι απόλυτα πραγματοποιήσιμο. Δεν πρέπει να διαφύγει της προσοχής μας ότι δύο είναι τα πρωτεύοντα ζητήματα στα συστήματα υγείας των προηγμένων χωρών: α) αυτό της ασφάλειας των ασθενών και β) αυτό της έλλειψης ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που αντιμετωπίζεται με την προσπάθεια προσέλκυσης αλλοδαπών ιατρών και νοσηλευτών (Per-Gunnar Svensson, Director General, International Hospital Federation, 2005). Η εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής θα ανατρέψει την καθεστηκυία στην Ελλάδα αντίληψη ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αφορά κατά μείζονα λόγο τη συνταγογραφία και θα μας φέρει στην παγκόσμια πρωτοπορία, αφού είναι ήδη ορατή η αδυναμία του μοντέλου του γενικού ιατρού να ανταποκριθεί σ’αυτό για το οποίο δημιουργήθηκε (Primary Care in the Driver’s Seat?, Organizational Reform in European Primary Care, RB Saltman, WHO, 2005).

Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι πως σε αρκετές χώρες ο γενικός ιατρός έχει το ρόλο τού ρυθμιστή-διακινητή (gatekeeper) του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα (Ηνωμένο Βασίλειο, Σουηδία, Ισπανία κτλ.). Το μέτρο αυτό, μαζί με αυτό των καταλόγων ασθενών που επιλέγουν ένα συγκεκριμένο γενικό ιατρό στον οποίο υποχρεωτικά αναφέρονται, χρησιμοποιήθηκαν για να εδραιώσουν το θεσμό και να ανεβάσουν το κύρος του (που δεν ήταν ποτέ αξιόλογο). Η μέχρι τώρα εμπειρία δείχνει πως τα μέτρα αυτά απέτυχαν αν κρίνει κανείς από τη μειωμένη αξιοπιστία που απολαμβάνουν οι γενικοί ιατροί σε σχέση με τους νοσοκομειακούς συναδέλφους τους (Saltman RB 2005, Calnan M 2002). Και γιατί άραγε να είναι διαφορετικά; Ποιος θα επιλέξει -όταν μπορεί- έναν μη εξειδικευμένο ιατρό σε σχέση με έναν εξειδικευμένο; Πέρα από τις διαφορές τής επιστημονικής βάσης (ιδιαιτέρως σημαντικές στη χώρα μας όπου η εκπαίδευση των γενικών ιατρών είναι ένα ανέκδοτο), η εγγενής φύση τής δουλειάς του γενικού ιατρού, ο εξαναγκασμός των πολιτών να απευθυνθούν σ’αυτούς, αλλά και πολλάκις η ιδιότητα του δημοσίου υπαλλήλου ή η αντίληψη εκ μέρους των πολιτών ότι κάποτε ο ιατρός εκπροσωπεί περισσότερο τα συμφέροντα των εργοδοτών του παρά τα δικά του (όπως συμβαίνει συχνά με τους ιατρούς π.χ. του ΙΚΑ), συμβάλλουν στην κριτική του μοντέλου. Ο θεσμός του ρυθμιστή-διακινητή είχε, όπως ήδη αναφέρθηκε, και άλλη μία διάσταση. Αυτή της συνεργασίας με τους ιατρούς της δευτεροβάθμιας φροντίδας για τη σωστή πλοήγηση και διακίνηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας. Αλλά όπως προκύπτει από σχετικές μελέτες (Calnan Μ. et al, The challenge of co-ordination: the role of primary care professionals in promoting integration across the interface, 2005) μόλις ο ασθενής έφευγε από τον γενικό ιατρό, χανόταν και η επικοινωνία. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, δόθηκε ο χαρακτηρισμός ‘σιδηρούν παραπέτασμα’ για να περιγράψει το χάσμα μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας (Wiener J et al, US managed care and PCT’s: lessons for a small island from a lost continent, 2001). Σήμερα, κατά τη διακίνηση του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα όποτε αυτό απαιτείται, οι αναγκαίες πληροφορίες μπορούν να είναι προσβάσιμες και διαθέσιμες αν υπάρχει ηλεκτρονικό αρχείο ασθενούς (αναφερθήκαμε σε αυτό σε προηγούμενο άρθρο μας).

Στη χώρα μας όπου ο θεσμός του γενικού-οικογενειακού ιατρού δυσφημίστηκε από τη συνεχή επικοινωνία του αλλά όχι και την εφαρμογή του, έχουμε την ευκαιρία να βαδίσουμε ευκολότερα σε μια πιό νεωτερική προσέγγιση, προσανατολισμένη στις ανάγκες, σεβόμενη την ελευθερία επιλογής του ασθενούς και με σαφώς υπέρτερα επιστημονικά εφόδια και εχέγγυα: τον εξειδικευμένο ιατρό. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια κατάργηση του γενικού γιατρού αλλά συνύπαρξη. Παρόμοιο μοντέλο λειτουργεί σε μικρή κλίμακα και σε ιδιαίτερες συνθήκες (αλλά έχει ήδη τραβήξει το ενδιαφέρον), από τον οργανισμό Kaiser Permanente στις ΗΠΑ. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η οργάνωση που θα απαιτηθεί, εν τη απουσία ενός κεντρικού πυλώνα όπως ο γενικός ιατρός, θα είναι περισσότερο σύνθετη. Γι αυτό και πρέπει να μελετηθούν και να εφαρμοστούν σενάρια που κατά προτεραιότητα θα απαντούν στις βασικότερες ανάγκες όπως αυτές θα καθορίζονται από το Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας και θα εξειδικεύονται ανά περιφέρεια από τα ΠεΣΥΠ. Οι τέσσερις κατηγορίες των κυριότερων υγειονομικών προκλήσεων (καρδιαγγειακά επεισόδια, σακχαρώδης διαβήτης, καρκίνος, αναπνευστικές ανεπάρκειες) θα πρέπει να έχουν το προβάδισμα μέσω της δημιουργίας ειδικών ιατρείων ή κέντρων, ώστε να εξασφαλίσουμε ότι αρχικά, για τα πρωτεύοντα αίτια θανάτου ή αναπηρίας, ο ασθενής θα λαμβάνει από την πρώτη κιόλας στιγμή, υψηλής ποιότητας φροντίδα (απόσπασμα από ομιλία του Tony Blair, 05/12/2006 για τη μεταρρύθμιση στο NHS “…it makes sense, alongside local provision, to create specialist centers of excellence…”). Ακόμα και μέρος των τμημάτων επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων θα μπορούσαν να αντικατασταθούν από ειδικά ιατρεία ή κέντρα, όπου αντί για πρώτες βοήθειες και προετοιμασία για διακομιδή, όπως γίνεται κατά κόρον στα επαρχιακά νοσοκομεία, θα δινόταν εξαρχής, υψηλής ποιότητας εξατομικευμένη φροντίδα. Μια αναφορά του Institute for Public Policy Research υποστηρίζει ότι αν γινόταν κάτι τέτοιο στη Μ. Βρετανία, θα αποφεύγονταν 1.000 ή και περισσότεροι θάνατοι ετησίως (Hospital Reconfiguration, An IPPR briefing, September 2006). Η υψηλής ποιότητας φροντίδα σε μια τέτοια περίπτωση, θα εξασφαλίζεται όχι μόνο από την εξειδίκευση των ιατρών, αλλά και από τη συστηματική εφαρμογή ειδικά ανεπτυγμένων κλινικών οδηγιών, την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών με κατάλληλα ανεπτυγμένα εργαλεία και την κοινωνική λογοδοσία. Επιτέλους οι έννοιες της αξιολόγησης, της ποιότητας, της κοινωνικής λογοδοσίας κτλ θα πρέπει να βρουν τη θέση τους όχι σε κείμενα-ευχολόγια αλλά σε συντεταγμένο προγραμματικό λόγο και, γιατί όχι, σε προτάσεις νόμων. Αλλά και η απαγκίστρωση από θέσεις που μπορεί να φάνταζαν προοδευτικές πριν από μία 25ετία και η αναζήτηση νεωτερικών προτάσεων και θέσεων για την επόμενη 25ετία, είναι εξίσου αναγκαία. Μία τέτοια είναι, νομίζω, και η απομάκρυνση από την έννοια του γενικού ιατρού ως πυλώνα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Η αγορά άλλωστε το έχει ήδη καταλάβει.

Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/12/2006)

Περισσότερα!