Δρ. Νίκος Λάκκας, Πρόεδρος Π.Ε.Φ.Ν.Ι.
"ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ", Ημερίδα 5 Μαΐου 2007
Το σύστημα υγείας της χώρας μας εδώ και αρκετά χρόνια βρίσκεται σε κρίση. Η πρόσβαση των πολιτών στις υπηρεσίες υγείας δεν είναι ισότιμη και οι προσφερόμενες υπηρεσίες υγείας συνδέονται άμεσα με την ατομική οικονομική δυνατότητα του πολίτη, για να αγοράσει στην ουσία, αυτές τις υπηρεσίες. Η αποτελεσματικότητα και η ποιότητα των υπηρεσιών αυτών δεν αξιολογείται και η ικανοποίηση των πολιτών από το σύστημα υγείας βρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα. Η κρατική απουσία, η εμπορευματοποίηση, η διαφθορά, η παραοικονομία, η πελατειακή λογική, τα οργανωμένα μικρά και μεγάλα συμφέροντα, η αδιαφορία, η υποτίμηση και η ταλαιπωρία του πολίτη, είναι οι πρώτες προσλαμβάνουσες της μεγάλης πλειοψηφίας των ασθενών κατά την επαφή τους με το σύστημα υγείας.
Αν και το σύστημα υγείας της χώρας μας κατατάσσεται στα ανεπτυγμένα συστήματα υγείας με δαπάνες γύρω στο 10% του ΑΕΠ, είναι ταυτόχρονα και το πιο ιδιωτικοποιημένο. Οι ιδιωτικές δαπάνες ξεπερνούν το 50% (και συνεχίζουν να αυξάνονται) γεγονός που αποδεικνύει την διεύρυνση των ανισοτήτων στην υγεία (πρόσβαση και ποιότητα υπηρεσιών) σε βάρος των φτωχότερων στρωμάτων του πληθυσμού. Η ανατροπή αυτής της πραγματικότητας είναι καθήκον κάθε προοδευτικού – Σοσιαλιστικού κόμματος, το πρόγραμμα και οι δεσμεύσεις του οποίου θα πρέπει να περιέχουν μετρήσιμους στόχους και συγκεκριμένα χρονοδιαγράμματα.
Η συνολική φαρμακευτική δαπάνη στη χώρα μας για το έτος 2006 ήταν 6,168 δις € από τα οποία το 1,1 δις € αφορούσε την Νοσοκομειακή φαρμακευτική δαπάνη. Στην χώρα μας οι δαπάνες για φαρμακευτική περίθαλψη αυξάνονται με υψηλό ρυθμό κάθε έτος. Το 2000 αυξήθηκαν κατά 21,2%, το 2001 κατά 21,9%, το 2002 κατά 20,0% το 2003 κατά 15,1%, το 2004 κατά 15,5%, το 2005 14,2% και το έτος 2006 κατά 11,4%. Με ανάλογους ρυθμούς κινείται και η αύξηση της Νοσοκομειακής Φαρμακευτικής δαπάνης.
Η κατάργηση της λίστας, της θεώρησης των συνταγών, ο ανεξέλεγκτος και κατευθυνόμενος τρόπος συνταγογράφησης αλλά και ο νέος τρόπος τιμολόγησης των φαρμάκων, εκτιμάται ότι θα συντηρούν τους υψηλούς ρυθμούς αύξησης της φαρμακευτικής δαπάνης. Οι οικονομικές επιπτώσεις στα ασφαλιστικά ταμεία θα είναι εξαιρετικά δυσμενείς στο άμεσο μέλλον και οι ασφαλισμένοι θα υποχρεωθούν είτε να καταβάλουν αυξημένες εισφορές, είτε να αυξηθεί η συμμετοχή τους στην αγορά φαρμάκων, είτε αρκετές κατηγορίες φαρμάκων να μην αποζημιώνονται από τα ασφαλιστικά ταμεία, όπως συμβαίνει π.χ. σήμερα με το Depon (πωλήσεις 2006, 24 εκ. κουτιά), Ponstan κλπ.
(Υπάρχουν λεπτομερή στοιχεία για την μεταβολή της φαρμακευτικής δαπάνης τα τελευταία χρόνια).
1. Η εφαρμογή ενιαίου καθολικού μηχανογραφικού συστήματος η οποία θα επεκτείνεται σε όλους τους χώρους όπου υπάρχει παραγωγή – διακίνηση – συνταγογράφηση - κατανάλωση φαρμάκου, είναι το πρώτο βασικό μέτρο εκλογίκευσης της φαρμακευτικής δαπάνης. Το κόστος της εγκατάστασης του συστήματος θα καλυφθεί με αυτοχρηματοδότηση και με ανάθεση με τις νόμιμες διαδικασίες σε φορέα ο οποίος θα λαμβάνει ένα ειδικό τέλος από αύξηση της τιμής των φαρμάκων, πχ το 0,2% της ετήσιας φαρμακευτικής δαπάνης για ορισμένο χρονικό διάστημα ( 10 έτη). Δηλ. περίπου 10 - 12 εκ. € ετησίως. Έτσι με μία αύξηση της τιμής 0,2% εξασφαλίζεται η χρηματοδότηση της εγκατάστασης ενός ενιαίου και καθολικού μηχανογραφικού συστήματος το οποίο από τον πρώτο χρόνο εφαρμογής θα επιφέρει μείωση της δαπάνης τουλάχιστον 10% (600 εκ. €) και τη σταθεροποίηση της δαπάνης για τα επόμενα χρόνια.
2. Εφαρμογή προγραμμάτων ενημέρωσης με διάφορα μέσα (διαφημιστικά σποτ, φυλλάδια, εκδηλώσεις, ομιλίες σε σχολεία κλπ) σε όλες τις πληθυσμιακές κατηγορίες, για την ορθή χρήση των φαρμάκων, ώστε να γίνει κατανοητό ότι τι συνέπειες έχει η υπερκατανάλωση φαρμάκων και στο σύστημα υγείας αλλά και στους ίδιους τους ασθενείς. Στόχος δεν είναι το μικρότερο κόστος αλλά η βελτίωση της σχέσης κόστους – οφέλους.
3. Κατάρτισή και εφαρμογή άμεσα ενός νέου κώδικα δεοντολογίας για όλους τους εμπλεκόμενους με την παραγωγή, εμπορία, προώθηση και συνταγογράφηση φαρμάκου και η θέσπιση αυστηρών νομικών διατάξεων και η εφαρμογή τους σε κάθε κατεύθυνση.
4. Εισαγωγή της διαπραγμάτευσης για τις τιμές των φαρμάκων. Ανεξάρτητα από τον καθορισμό της τιμής ενός φαρμάκου, το Δημόσιο, τα νοσοκομεία και τα ασφαλιστικά θα έχουν την δυνατότητα να διαπραγματεύονται την τιμή, προς τα κάτω, των φαρμάκων ώστε να ξεφύγει ο ανταγωνισμός από το επίπεδο των παροχών και της προώθησης, αλλά και να λειτουργήσουν οι παραπάνω φορείς με τα πλεονεκτήματα που τους παρέχει η θέση τους δηλ. των μεγάλων πελατών στην αγορά φαρμάκου.
5. Η κατάρτιση ακόμα πιο «σφιχτής» θετικής ενιαίας λίστας για όλα τα ασφαλιστικά ταμεία και το δημόσιο καθώς και ο ενιαίος τρόπος χορήγησης για όλους τους ασθενείς .
6. Μηχανογραφικός έλεγχος της συνταγογράφησης με παράλληλη διαρκή εκπαίδευση των ιατρών στη συνταγογραφία (τακτικά υποχρεωτικά σεμινάρια – προϋπόθεση άσκησης επαγγέλματος) και η καθιέρωση ανωτάτου ορίου δαπανών, με αυστηρό έλεγχο για την προώθηση των φαρμάκων.
7. Αποθάρρυνση των φαρμακευτικών εταιρειών για την απόσυρση παλαιών αποτελεσματικών και φθηνών φαρμάκων.(κίνητρα και αντικίνητρα ). Ενθάρρυνση για παρασκευή γενοσήμων φαρμάκων πιστοποιημένης βιοϊσοδυναμίας, με μικρότερη τιμή και για να λειτουργεί ο ανταγωνισμός αλλά και να αναπτυχθεί η εγχώρια φαρμακευτική βιομηχανία.
8. Για ιδιαίτερα ακριβά φάρμακα το κέρδος είναι κλιμακωτό με αντίστροφη κλίμακα (στη χονδρική και λιανική τιμή) και δεν θα ξεπερνά κάποιο ανώτατο χρηματικό όριο.
9. Καθιέρωση κινήτρων (χρηματοδοτικών, φορολογικών κλπ) για συνενώσεις φαρμακείων και διαδικασίες διαρκούς επιμόρφωσης των φαρμακοποιών, αντί της πολιτικής του «κλειστού επαγγέλματος».
10. Υποχρεωτική (κίνητρα) μηχανοργάνωση των φαρμακείων, ηλεκτρονική διασύνδεση με τα ασφαλιστικά ταμεία και με τέτοια πεδία καταγραφής ώστε να δημιουργηθεί μία ενιαία βάση δεδομένων η οποία θα παρέχει στην πολιτεία τα στοιχεία εκείνα τα οποία είναι απαραίτητα για την εφαρμογή μια σύγχρονης πολιτικής φαρμάκου. Μόνο τα φαρμακεία με το ενιαίο μηχανογραφικό σύστημα θα έχουν σύμβαση με το Δημόσιο και τα ασφαλιστικά ταμεία ώστε να γίνεται αυτόματα και η εκκαθάριση των λογαριασμών φαρμάκων.
11. Υποχρεωτική (κίνητρα) μηχανοργάνωση των φαρμακείων, ηλεκτρονική διασύνδεση με τα ασφαλιστικά ταμεία και με τέτοια πεδία καταγραφής ώστε να δημιουργηθεί μία ενιαία βάση δεδομένων η οποία θα παρέχει στην πολιτεία τα στοιχεία εκείνα τα οποία είναι απαραίτητα για την εφαρμογή μια σύγχρονης πολιτικής φαρμάκου. Μόνο τα φαρμακεία με το ενιαίο μηχανογραφικό σύστημα θα έχουν σύμβαση με το Δημόσιο και τα ασφαλιστικά ταμεία ώστε να γίνεται αυτόματα και η εκκαθάριση των λογαριασμών φαρμάκων.
12. Εισαγωγή της ηλεκτρονικής κάρτας υγείας, τουλάχιστον στο τμήμα που αφορά τη συνταγογραφία για τους ασθενείς των ασφαλιστικών ταμείων.
13. Άμεση μηχανοργάνωση των Νοσοκομειακών φαρμακείων, με ενιαίο σύστημα (Pharma Taxis) στη λογική του μέτρου 1. και δημιουργία βάσης δεδομένων στη διάθεση του Υπουργείου Υγείας και του ΕΟΦ.
14. Καθιέρωση διαδικασιών διαπραγμάτευσης ή διαγωνισμού για την προμήθεια φαρμάκων σε τιμές μικρότερες από τη νοσοκομειακή τιμή.
15. Υποχρεωτική καθιέρωση της νοσοκομειακής συσκευασίας – μέσης ημερήσιας δόσης, απαραίτητη προϋπόθεση για να μπορεί ένα φάρμακο να χρησιμοποιηθεί στο νοσοκομείο, με πλήρη σήμανση κατά μέση ημερήσια δόση.
16. Εφαρμογή καθορισμένων θεραπευτικών πρωτοκόλλων για συγκεκριμένες κατηγορίες παθήσεων σε νοσοκομειακούς ασθενείς, τα οποία θα προκύψουν έπειτα από την συνεργασία των θεσμοθετημένων επιστημονικών οργάνων και φορέων.
17. Αναδιοργάνωση της Νοσοκομειακής Φαρμακευτικής με την δημιουργία ειδικών τμημάτων παροχής σύγχρονων φαρμακευτικών υπηρεσιών ( Κεντρικές Μονάδες Διάλυσης Κυτταροστατικών Φαρμάκων – ΚΜΔΚΦ, Φαρμακείο εξωτερικών ασθενών, τμήμα κλινικής φαρμακευτικής, εργαστήριο παρασκευής διαλυμάτων σίτισης κλπ) και με την ανάπτυξη των ειδικοτήτων στη Νοσοκομειακή Φαρμακευτική (νοσοκομειακής, κλινικής, ογκολογίας κλπ).
Σάββατο 5 Μαΐου 2007
Προτάσεις Φαρμακευτικής Πολιτικής
Παρασκευή 4 Μαΐου 2007
Η Φροντίδα Υγείας στο Νησιωτικό Χώρο
Αγγελική Μωραϊτάκη, Δρ. Κοινωνικής Οδοντιατρικής, Αν. Δ/ντης ΕΣΥ
ΟΙ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΙ ΠΑΣΟΚ ΚΑΙ Η ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΟΥΣ
Το ζήτημα της φροντίδας υγείας και της παροχής υπηρεσιών υγείας στα νησιά συνδέεται σε πολύ μεγάλο βαθμό με την γεωγραφική τους ιδιαιτερότητα. Τα νησιά αναγνωρίζονται διεθνώς ως ειδικές γεωγραφικές περιοχές με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την οικονομική και κοινωνική τους ανάπτυξη.
Στο πλαίσιο της περιφερειακής χωροταξικής πολιτικής της Ευρωπαϊκής Ένωσης και προκειμένου οι νησιωτικές περιφέρειες να εμπλακούν στην ευρωπαϊκή και παγκόσμια αγορά με όρους αντίστοιχους των ηπειρωτικών περιοχών, προωθούνται πολιτικές που αμβλύνουν τα διαρθρωτικά προβλήματα των νησιών, περιορίζουν τις συνθήκες απομόνωσης, ενισχύουν το ρόλο του δημόσιου τομέα σε πολιτικές για κοινωνικά αγαθά όπως η υγεία, η παιδεία και οι μεταφορές, αίρουν κοινωνικές ανισότητες, και προάγουν τη βιώσιμη ανάπτυξη των νησιών και την ισόρροπη ανάπτυξη των νησιωτικών περιφερειών.
Οι πολιτικές υγείας στα νησιά κατοχυρώνουν τα δικαιώματα των νησιωτών στην υγεία και υποστηρίζουν την τοπική και περιφερειακή ανάπτυξη. Για αυτό και πρέπει να εντάσσονται σε ένα σύστημα που λειτουργεί περιφερειακά δομημένο με διαδικασίες και μηχανισμούς αποκέντρωσης. Στο ελληνικό σύνταγμα άρθρο 101, παρ 3, προβλέπεται ότι σε κάθε νομοθετική ρύθμιση θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι ιδιαίτερες συνθήκες των νησιωτικών περιοχών.
Η περιφερειακή οργάνωση που αποτελεί έτσι και αλλιώς προτεραιότητα για την διοικητική οργάνωση ενός σύγχρονου Ευρωπαϊκού κράτους, είναι το καταλληλότερο μέσον για την άσκηση πολιτικών υγείας στα νησιά διότι:
* Παρέχει δυνατότητες να οργανωθούν και να λειτουργήσουν υπηρεσίες υγείας ανάλογα με την γενικότερη ανάπτυξη των νησιών, τις γεωγραφικές ιδιαιτερότητες , τον πληθυσμό και τις αυξομειώσεις του στο έτος.
* Υποστηρίζει τα χαρακτηριστικά που πρέπει να έχει η παροχή υπηρεσιών υγείας στις νησιωτικές περιοχές και επιτρέπει να εξασφαλίζεται η παροχή ενός βασικού επιπέδου υπηρεσιών υγείας προς τους πολίτες με όρους ισότιμης πρόσβασης και ποιότητας.
* Αίρει ενδοπεριφερειακές ανισότητες και παρέχει τις προϋποθέσεις να αναπτυχθούν υπηρεσίες υγείας που θα αξιοποιούν την αρχή της συμπληρωματικότητας και θα έχουν καλύτερες δυνατότητες διοίκησης, διαχείρισης, στελέχωσης και εύλογο κόστος.
* Παρέχει ευκαιρίες για την ανάπτυξη ενός ολοκληρωμένου συστήματος ΠΦΥ που θα βασίζεται σε δημόσιες δομές, δεδομένης της περιορισμένης ανάπτυξης του ιδιωτικού τομέα σε πολλά νησιά.
* Υποστηρίζει την εφαρμογή καινοτόμων και σύγχρονων λύσεων που αξιοποιούν τις σύγχρονες τεχνολογίες της πληροφορικής και των επικοινωνιών.
* Επιτρέπει την ποιοτικά κατάλληλη επιχειρησιακή λειτουργία αποδοτικού κέντρου άμεσης βοήθειας που θα έχει αυξημένη ικανότητα να επιχειρεί, ιδιαίτερα σε καταστάσεις όπου επιτείνεται ο νησιωτικός αποκλεισμός.
* Επιτρέπει τη διασύνδεση της υγείας με τους λοιπούς διοικητικούς μηχανισμούς ώστε να εξυπηρετείται όσο το δυνατό μεγαλύτερο μέρος των παρεχόμενων υπηρεσιών προς τον πολίτη. Στις ειδικές νησιωτικές συνθήκες καθίσταται δεσπόζουσα η θέση της Τοπικής Αυτοδιοίκησης για το χειρισμό όσο το δυνατό περισσότερων θεμάτων της δημόσιας διοίκησης, συμπεριλαμβανομένων και αυτών της υγείας.
Με τη νομοθετική παρέμβαση του νόμου 2889 του 2001 για την περιφερειακή οργάνωση του Εθνικού Συστήματος Υγείας δόθηκαν για πρώτη φορά στη χώρα μας δυνατότητες για εξειδικευμένη ανάπτυξη υπηρεσιών υγείας στις νησιωτικές περιοχές. Η ίδρυση πέντε περιφερειακών συστημάτων υγείας ειδικά για τις νησιωτικές πολιτείες, Κρήτης, Βορείου Αιγαίου, Δωδεκανήσου, Κυκλάδων και Ιονίων νήσων, απετέλεσε το ξεκίνημα για την εφαρμογή μιας πολιτικής υγείας που θα μπορεί να ανταποκρίνεται στις πραγματικές ανάγκες υγείας των νησιωτών. Θα πρέπει να θεωρήσουμε ως μεγάλη παροχή για τα νησιά το γεγονός ότι σε κάθε νησιωτική περιοχή δημιουργήθηκε ένα ξεχωριστό Νομικό Πρόσωπο με δικό του προϋπολογισμό, με δυνατότητα να διεκδικεί πόρους ισότιμα με τις άλλες περιοχές της χώρας, με υποχρέωση να συντάσσει επιχειρησιακό σχέδιο για την περιοχή αναφοράς του και να υποστηρίζει την παροχή υπηρεσιών υγείας ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες κάθε περιοχής, τις ανάγκες υγείας και τις προσδοκίες των κατοίκων, αλλά και τις ανάγκες κοινωνικής ολοκλήρωσης της χώρας και την υποστήριξη της ανάπτυξης κάθε νησιωτικής περιοχής.
Με τα Περιφερειακά Συστήματα Υγείας και Πρόνοιας εκτός των γενικών ωφελειών στο ΕΣΥ, δημιουργήθηκαν οι προϋποθέσεις για:
· Δομημένη λειτουργία των μονάδων υγείας στα νησιά ανάλογα με τις ανάγκες κάθε νησιού. · Ενίσχυση του συντονισμού και της λειτουργικής διασύνδεσης των νησιωτικών μονάδων υγείας ώστε να προάγεται η επικοινωνία , η συνεργασία των εργαζομένων, η συνέργια στις παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας και να μειώνεται το αίσθημα απομόνωσης των κατοίκων.
· Μείωση του λειτουργικού κόστους κυρίως μέσω του περιορισμού της σπατάλης.
· Αποτελεσματική απορρόφηση Κοινοτικών και Εθνικών πόρων και χρηματοδότηση έργων αναβάθμισης υποδομών και εξοπλισμού.
· Υλοποίηση έργων που βασίζονται στις σύγχρονες τεχνολογίες πληροφορικής και επικοινωνιών και υποστηρίζουν υπηρεσίες ηλεκτρονικής υγείας ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες κάθε νησιωτικού συμπλέγματος.
· Ανάπτυξη κατάλληλου ανθρώπινου δυναμικού με τη βελτίωση της στελέχωσης μονάδων υγείας με νέες προσλήψεις και σύνταξη νέων οργανισμών και την υποστήριξη προγραμμάτων εκπαίδευσης.
· Υποστήριξη αξιόπιστου και ολοκληρωμένου μηχανισμού Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας ώστε να εξασφαλίζεται ολοκληρωμένη διασύνδεση της πρόληψης και της προαγωγής & αγωγής της υγείας και συνέχεια φροντίδας στη υγεία.
· Ενίσχυση δομών αλλά και εθελοντικών ομάδων που στηρίζουν δράσεις υγείας και κοινωνικής φροντίδας ώστε να ενεργοποιείται η συμμετοχή των πολιτών στις προωθούμενες πολιτικές.
Η Νέα Δημοκρατία, ως αξιωματική αντιπολίτευση, είχε καταγγείλει τα Περιφερειακά Συστήματα Υγείας και Πρόνοιας (ΠεΣΥΠ) ως αναποτελεσματικά, πολυδάπανα και γραφειοκρατικά Νομικά Πρόσωπα Δημοσίου Δικαίου (ΝΠΔΔ) που αποτελούν κέντρο διαπλοκής και υπηρετούν κομματικές σκοπιμότητες. Στο Κυβερνητικό της πρόγραμμα είχε δεσμευθεί ότι θα τα καταργήσει και θα τα μετατρέψει σε Περιφερειακές Διευθύνσεις ενταγμένες στο οργανωτικό σχήμα του γενικού γραμματέα της Περιφέρειας.
Ο προηγούμενος Υπουργός Υγείας κ. Ν. Κακλαμάνης αξιοποιώντας την ικανότητά του να μεταλλάσσει συνεχώς τις πολιτικές του επιλογές, να παρουσιάζει την αναποτελεσματικότητα ως έργο και το άσπρο ως μαύρο, με το νόμο 3329/2005 διατήρησε τα υπάρχοντα 17 ΠεΣΥΠ ως ανεξάρτητα και αυτόνομα ΝΠΔΔ, μετονομάζοντάς τα σε Διοικήσεις Υγειονομικής Περιφέρειας (ΔΥΠΕ) και τους προέδρους τους σε Διοικητές. Έστω και χωρίς να το παραδέχεται, αναγνώρισε την η ορθότητα της πολιτικής του νόμου 2889/2001 για τα ΠεΣΥΠ και τα πλεονεκτήματα που παρέχει η αποκέντρωση των υπηρεσιών υγείας με την ύπαρξη ενός ανεξάρτητου ΝΠΔΔ σε κάθε περιφέρεια.
Με τις παρεμβάσεις όμως που έκανε αύξησε το διοικητικό και διαχειριστικό κόστος και την γραφειοκρατία διότι:
* Διευρύνθηκε η στελέχωση των νέων συστημάτων.
* Επανιδρύθηκαν ως ΝΠΔΔ, πέραν των 17 ΔΥΠΕ, 150 περίπου Νοσοκομεία και 100 περίπου Ιδρύματα προνοιακού χαρακτήρα τα οποία απέκτησαν διοικητές, αναπληρωτές διοικητές και πολυμελή διοικητικά συμβούλια.
* Η θεσμοθέτηση της εποπτείας Νομικού Προσώπου από άλλο Νομικό Πρόσωπο επέτεινε τη γραφειοκρατία.
* Απομάκρυνε τις παλαιές διοικήσεις των Νοσοκομείων και διορίζοντας νέες, με δικά του παιδιά, δέσμευσε τον κρατικό προϋπολογισμό με υποχρεώσεις αποζημιώσεων προς τους απομακρυθέντες διοικητές.
* Το σύστημα αναγκάσθηκε να προβεί σε πρόσθετες και μη αποδοτικές δαπάνες. Μόνο η αλλαγή των πινακίδων των μονάδων υγείας είχε κόστος ενός εκατομμυρίου ευρώ περίπου.
Πάντως η πολιτική για την περιφερειακή οργάνωση του ΕΣΥ δικαιώθηκε και τα νησιά ευτυχώς διεσώθησαν σε ένα βαθμό. Έκτοτε καμία νομοθετική ρύθμιση δεν προωθήθηκε που να υπολογίζει τα ιδιαίτερα νησιωτικά προβλήματα. Οι διοικήσεις που ανέλαβαν τις ΔΥΠΕ ουδόλως ασχολήθηκαν με την επιχειρησιακή ανασυγκρότηση του Συστήματος Υγείας στα νησιά. Οι περισσότερες εκμεταλλεύθηκαν τα έργα που είχαν ξεκινήσει επί διοικήσεων ΠΑΣΟΚ για να οργανώνουν «τελετές εγκαινίων» στις οποίες οι Υπουργοί ή υφυπουργοί Υγείας δηλώνουν την πρόθεσή τους να αναλάβουν σημαντικές πρωτοβουλίες για τη στήριξη των νησιωτικών περιοχών.
Ο σημερινός Υπουργός Υγείας ερμηνεύοντας ως φαίνεται διαφορετικά από τον προηγούμενο, το Κυβερνητικό πρόγραμμα της Νέας Δημοκρατίας, εξήγγειλε με την ανάληψη των καθηκόντων του την πλήρη κατάργηση της Περιφερειακής Διοίκησης του Συστήματος Υγείας. Δήλωσε ότι έτσι θα θεμελιώσει ένα σύγχρονο οργανωτικό πρότυπο που θα μειώσει τη γραφειοκρατία και θα εκσυγχρονίσει το Εθνικό Σύστημα Υγείας, θα μεταφέρει τα κέντρα αποφάσεων πλησιέστερα στον πολίτη, θα αντιμετωπίσει τη διαφθορά και τις δαπάνες που προκαλούν οι Περιφερειακές Διοικήσεις Υγείας. Με τις πρώτες ρυθμίσεις προώθησε την κατάργηση των τεσσάρων Νησιωτικών Διοικήσεων Υγείας και διατήρησε μόνο της Κρήτης.
Οι θέσεις και οι ενέργειες του κ. Αβραμόπουλου προκαλούν πραγματική κατάπληξη στον κάθε απλά σκεπτόμενο πολίτη διότι:
· Προβληματίζεται στο πως είναι δυνατόν να αποτελεί σύγχρονο οργανωτικό πρότυπο, η επαναφορά της υπερσυγκέντρωσης αρμοδιοτήτων στο Υπουργείο Υγείας και όχι η αποκέντρωση αρμοδιοτήτων και η επίλυση θεμάτων στην περιφέρεια.
· Αναρωτιέται εάν υπηρετεί τον εκσυγχρονισμό ο κ. Υπουργός Υγείας με τη συγκέντρωση που προτείνει ή ο κ. Υπουργός Εσωτερικών και Δημόσιας Διοίκησης αλλά και ο ίδιος ο κ. Πρωθυπουργός που διακηρύσσουν για τον ίδιο σκοπό την αποκέντρωση.
· Διερωτάται πως μειώνεται η γραφειοκρατία σε ένα σύστημα που για απλές διοικητικές διαδικασίες επανακαθιερώνει το καθεστώς της διακίνησης όλων των εγγράφων της περιφέρειας μέσω των υπηρεσιών του Υπουργείου Υγείας και των γραφείων της Πολιτικής Ηγεσίας.
· Διερωτάται πότε θα διορίζεται ταχύτερα ένας γιατρός. Από μια κεντρική υπηρεσία που διακινεί όλους τους γιατρούς της χώρας ή από μια υπηρεσία που ασχολείται μόνο με μια περιφέρεια;
· Τρελαίνεται όταν διαπιστώνει ότι είναι μικρότερη η απόσταση μεταξύ Μυκόνου και Αθήνας ή Πειραιά παρά μεταξύ Μυκόνου και Σύρου.
· Σκέπτεται μήπως θα έπρεπε να πει μπράβο στον κ. Υπουργό Υγείας που στοχεύει και αυτός στην πάταξη της διαφθοράς όπως και ο προκάτοχος του κ. Ν. Κακλαμάνης, ο οποίος για να την αντιμετωπίσει διατήρησε τα Περιφερειακά Συστήματα Υγείας και Πρόνοιας (ΠεΣΥΠ).
· Αναρωτιέται πως μπορεί να συνηγορήσει σε πολιτικές που προτείνονται ως περιοριστικές της σπατάλης όταν διαπιστώνει πως κάθε πρόταση της παρούσας Κυβέρνησης που περιορίζει το κόστος, αποτελεί τακτική για να καλυφθούν οικονομικές αδυναμίες και όχι να εξυπηρετηθούν παροχές.
Η επιλογή να καταργηθούν τα νησιωτικά Περιφερειακά Συστήματα Υγείας στερεί τους νησιώτες από την ισότιμη μεταχείριση στην υγεία και αποτελεί αρνητική παρέμβαση για τη βιώσιμη ανάπτυξη των νησιών. Στις Κυκλάδες, που είχα την τιμή να υπηρετήσω ως πρόεδρος στη φάση της δημιουργίας των ΠεΣΥΠ και που αποτελούν νησιωτικό νομό με τα πλέον ειδικά χαρακτηριστικά στο νησιωτικό χώρο, το πρόβλημα είναι τεράστιο.
Παρασκευή 27 Απριλίου 2007
Καθένας
Τίτλος Βιβλίου: ΚΑΘΕΝΑΣ
Συγγραφέας: Φίλιπ Ροθ.
Οι αναγνώστες που έβρισκαν ελκυστικό στο Ροθ -και- το ότι οι ήρωές του εκινούντο και δρούσαν πάντα με πλαίσιο το κοινωνικό περιβάλλον στην πολιτική και ιστορική του διάσταση, θα διαπιστώσουν ίσως και έκπληκτοι, ότι σ’ αυτό το βιβλίο απλώς δεν υπάρχει, ούτε καν σαν φόντο. Μέχρι τώρα το σώμα όλων των αρένων πρωταγωνιστών του Ροθ, ήταν το δεδομένο σφριγηλό εργαλείο, μέσα απ’ το οποίο, ο καθένας, μέσα και μέσω της παρόρμησης, της επιθυμίας, του καθήκοντος, της υπευθυνότητας, της σύγκρουσης, της αντίφασης, πορευόταν προς τη ζωή.
Στον «Καθένα» τώρα, το μόνο ορατό μέλλον είναι τα γηρατειά και ο θάνατος. Το σώμα, μέσα στη γύμνια της φθαρτότητας του καταρρέει, αδύναμο να αποτελέσει παρηγοριά αλλά και πρόσχημα ελάχιστης βεβαιότητας, βασικά συστατικά της ελπίδας. Έτσι, οι λάθος επιλογές είναι οριστικά μη αναστρέψιμες. Η επεμβατική ιατρική, που κόβει και ράβει επιδιορθώνοντας συνεχώς, μοιάζει με το μάταιο αγώνα του να βουλώσει κανείς τις όλο και πιο πολλές τρύπες σε μια βάρκα καταδικασμένη να βουλιάξει. Ο θάνατος όσο αναβάλλεται, τόσο έρχεται πιο κοντά. Και ξαφνικά τίποτα δεν έχει σημασία. Ούτε η εποχή, ούτε η τρέχουσα πολιτική, ούτε το ιστορικό παρόν, ούτε ο κοινωνικός περίγυρος, ούτε το πολιτισμικό επίπεδο, ούτε το διαχρονικό της τέχνης.
Ο «Καθένας», είναι ολομόναχος. Η αγάπη, η ειλικρίνεια, η έκθεση, το μοίρασμα, η συγγένεια, οι αληθινές ουσιαστικές σχέσεις, η εσωτερική γαλήνη, θα ήταν το μόνο ασφαλές όχημα προς την άλλη όχθη. Αλλά ο «Καθένας» είναι απροετοίμαστος. Όφειλε, να είναι τουλάχιστον ενσυνείδητος. Γιατί μόνο η εσωτερική ζωή, είναι ικανή να δώσει περιεχόμενο στη φλούδα της εξωτερικής. Που αλλιώς μοιάζει να είναι κενή νοήματος. Ένα απλό περιτύλιγμα για τον καθένα.
(το βιβλίο κυκλοφορεί από τις εκδόσεις ΠΟΛΙΣ, σε εξαιρετική μετάφραση του Αχιλλέα Κυριακίδη)
ΜεταΔημοκρατία
Τίτλος Βιβλίου: ΜΕΤΑΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
Συγγραφέας: ΚΟΛΙΝ ΚΡΑΟΥΤΣ
Η ιδέα της μεταδημοκρατίας είναι μια προσπάθεια του κρατικού κοινωνικού λόγου να εξηγήσει πολλές νέα φαινόμενα που επιδρούν στην σύγχρονη πολιτική.
Αυτά τα φαινόμενα εκφράζουν με διάφορους τρόπους την υπερίσχυση των διεθνών επιχειρηματικών κέντρων πάνω στον κόσμο της εργασίας και αλλοιώνουν την ισχύ των δημοκρατικών δομών. Η πολιτική συμπιέζεται σε μια αμυντική διαχείριση κάτω απ΄τους νέους όρους προσαρμοστικότητας και ευελιξίας των εργασιακών σχέσεων, την απελευθέρωση των αγορών, την διαπλοκή και την παγκοσμιοποίηση.
Ταυτόχρονα οι ασαφείς κοινωνικές ταυτότητες, η εξατομίκευση και το life style εκφράζουν την κυριαρχία ενός μεσαίου χώρου όπου το οικονομικό στοιχείο κυριαρχεί και αλλοιώνει κάθε ανθρώπινη δραστηριότητα. Το αποτέλεσμα φαίνεται σαν μια μεγάλη πολιτισμική οπισθοδρόμηση της νεοτερικότητας και των κατακτήσεων της, σαν μια εξαναγκασμένη – αναγκαία - συναίνεση.
Η εξαιρετική εισαγωγή του μεταφραστή Α. Κιουπκιόλη μεταφέρει αυτήν την ανάλυση στην ελληνική πραγματικότητα. Όπως και το αντίστοιχο βιβλίο της Mouffe -το δημοκρατικό παράδοξο– η προσπάθεια υστερεί εντυπωσιακά στην σύνθεση ενός νέου πεδίου συνεύρεσης και συνεργασίας των νέων πολιτικών και κοινωνικών κινημάτων.
Δύο Βιβλία για το ΠΑΣΟΚ του Γ. Παπανδρέου
Τίτλος Βιβλίου: ΠΟΙΑ ΑΡΙΣΤΕΡΑ, ΠΟΙΑ ΔΕΞΙΑ
Συγγραφέας: Τάσσος Παππάς
Τίτλος Βιβλίου: ΜΕ ΤΟΥΣ ΠΟΛΙΤΕΣ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΛΑΟΥ
Συγγραφέας: Ανδρέας Πανταζόπουλος
Η αναζήτηση του μετασχηματισμού της ελληνικής κεντροαριστεράς έχει προκαλέσει πολλές συζητήσεις τα τελευταία χρόνια. Τη βασική υστέρηση της Σημιτικής οκταετίας, την επαφή και συμπόρευση με την κοινωνία έχουν ήδη ερευνήσει εκτεταμένα άλλοι συγγραφείς (Γιαννίτσης, Χριστοδουλάκης) τον τελευταίο καιρό ο Τάσος Παππάς, στην συνέχεια της προηγούμενης προσπάθειας του «Το ΠΑΣΟΚ του μέλλοντος τους, 2005» εξετάζει τις αλλαγές που επέφερε ο Γ. Παπανδρέου, το κλίμα που δημιούργησε και το ευρύτερο πλαίσιο της ευρωπαϊκής σοσιαλδημοκρατίας.
Η συχνά δημοσιογραφική ανάγνωση γεγονότων, καταστάσεων και απόψεων αποτυπώνει με έμφαση, αλλά όχι με επάρκεια βασικές συνιστώσες της μετάβασης απ΄τον Σημίτη στον Γ. Παπανδρέου και τις ορίζουσες της νέας περιόδου. Είναι όμως απόλυτα σαφής στα συμπεράσματά του, η αναγωγή μιας σειράς δορυφορικών θεμάτων σε κεντρικές πολιτικές επέφερε σύγχυση και εξασθένηση παρά ανανέωση στο κίνημα.
Στο ίδιο συμπέρασμα από διαφορετικό δρόμο φθάνει και ο καθηγητής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Ανδρέας Πανταζόπουλος. Σε μια διεξοδική μέχρι υπερβολής έρευνα του νέου προοδευτισμού του Γ. Παπανδρέου ο συγγραφέας αποφαίνεται ότι πρόκειται για ένα θολό κοσμοπολιτισμό, ατομοκεντρικό, απροσδιόριστο και εν τέλει αντικοινωνικό.
Η σύγχρονη μεταρρύθμιση δεν είναι συνέχεια του συντηρητικού εκσυγχρονισμού του Σημίτη αλλά μάλλον απορύθμιση του. Το πολιτικό κόμμα καλείται να αλλάξει για να συναντηθεί με την αναδυόμενη κοινωνία των πολιτών αλλά κανένας απ΄ τους δύο εταίρους δεν είναι έτοιμος γι΄ αυτήν την –έτσι και αλλιώς– προβληματική συνάντηση. Είναι χαρακτηριστικό ωστόσο πως και στα δύο βιβλία τα κοινωνικά και πολιτικά δρώμενα φαίνονται αποκομμένα απ΄ τον πολιτισμικό και πνευματικό περίγυρο τους. Αντίθετα δείχνουν καθηλωμένα σε μια πολιτική μηχανική: αυτήν ακριβώς που καταλογίζουν στον σημιτικό εκσυγχρονισμό.
Οι Εκτός των Τειχών
Τίτλος Βιβλίου: ΟΙ ΕΚΤΟΣ ΤΩΝ ΤΕΙΧΩΝ
Συγγραφείς: Χ. Οικονόμου, Α. Φερώνας
Συνεχίζοντας την εντατική συγγραφική δουλειά του των τελευταίων χρόνων, ο Χ. Οικονόμου επιμελείται μαζί με τον Α. Φερώνα, έναν ιδιαίτερα πολύτιμο τόμο-πλαίσιο του κοινωνικού αποκλεισμού, με μια σύγχρονη εξαιρετικά προσεγμένη διερεύνηση της ελληνικής πραγματικότητας.
Στο πρώτο μέρος εξετάζεται το θεωρητικό πλαίσιο απ’ τους μεγάλους του χώρου (Le Grand, Esping-Andersen). Στο δεύτερο παρουσιάζεται το διεθνές και κυρίως το ευρωπαϊκό τοπίο με εξαιρετική πληρότητα (Ιατρίδης, Βενιέρης Σωτηρόπουλος κα). Στο τρίτο μέρος, εξετάζονται τα πεδία της εργασίας, των κοινωνικών υπηρεσιών, της υγείας και της εκπαίδευσης με εξαίρετη -επιτέλους- αποτίμηση κοινωνικών πολιτικών από τον Π. Αλτάνη, Χ. Οικονόμου κα). Στο τέταρτο και τελευταίο, υπάρχουν και εμπειρικές διερευνήσεις στην Ελλάδα, που ολοκληρώνουν την πληρότητα της παρουσίασης.
Το βιβλίο καλύπτει ένα σημαντικό μέρος της ελλιπούς βιβλιογραφίας αλλά και συγκεκριμένης έρευνας στον τομέα της κοινωνικής φροντίδας στη χώρα μας.
Παγκοσμιοποίηση και Κοινωνικό Κράτος
Τίτλος βιβλίου: ΠΑΓΚΟΣΜΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΚΡΑΤΟΣ
Συγγραφέας: Λυκούργος Λιαρόπουλος
Ο συγγραφέας, καθηγητής οργάνωσης και οικονομικών υγείας στο τμήμα Νοσηλευτικής του Πανεπιστημίου Αθήνας, υπήρξε πρόεδρος του Α΄ ΠΕΣΥΠ Αττικής. Στο βιβλίο του επιχειρεί μια διερεύνηση των νέων διεθνών οικονομικών εξελίξεων ώστε να διαμορφώσει το πλαίσιο της νέας συνθήκης που ορίζει η παγκοσμιοποίηση για το κοινωνικό κράτος. Κάνει μια ενδιαφέρουσα και πρωτότυπη κατάδυση στις ιδεολογικές και πολιτικές ορίζουσες του κοινωνικού τομέα όπως αυτές διαμορφώθηκαν τον τελευταίο αιώνα.
Προσεγγίζει με τόλμη και επιστημονικά επιχειρήματα τα κεντρικά θέματα της κοινωνικής πολιτικής, τα δημόσια αγαθά και το ρόλο του κράτους, τα αποτελέσματα και την απόδοσή του, τη σημασία της κοινωνικής συνοχής. Επιχειρεί μια μετωπική σύγκριση των δύο βασικών μοντέλων Ευρώπης και Αμερικής, όπως έχουν διαμορφωθεί μεταπολεμικά και εξετάζει διεξοδικά το θέμα των ανισοτήτων.
Καταλήγοντας στις προοπτικές, τάσσεται σαφώς υπέρ του Ευρωπαϊκού μοντέλου αναλύοντας με διαύγεια την σημερινή κατάσταση και τις νέες προσδοκίες. Με όλο το ρίσκο των απλουστεύσεων που έχουν συχνά οι γενικεύσεις στα μεγάλα θέματα και αφηγήσεις, το βιβλίο δεν στρογγυλεύει ούτε αποσιωπά αλλά και δεν δημαγωγεί. Η άποψη του συγγραφέα είναι σαφής, ισχυρή και τεκμηριωμένη με επάρκεια και επιχειρήματα και αποτελεί μια σημαντική κατάθεση στο κεντρικό αυτό ζήτημα.
Πέμπτη 1 Μαρτίου 2007
Μια Πρόταση Διοικητικής Μεταρρύθμισης των Νοσοκομείων
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος
Η συντριπτική πλειοψηφία των νοσοκομείων στη χώρα μας ανήκει στο κράτος. Για ένα εθνικό σύστημα υγείας, αυτός ο έλεγχος των δομών παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα αλλά και ελαττώματα. Το κυριότερο επιχείρημα για τον κρατικό έλεγχο των δομών είναι ότι έτσι εξασφαλίζεται ο πολιτικός και κοινωνικός στόχος της επάρκειας και της ισοτιμίας στην πρόσβαση. Από την άλλη πλευρά όμως, οι δομές αυτές γίνονται δέσμιες του κρατικού προϋπολογισμού, της γραφειοκρατίας, του συγκεντρωτισμού, της αδυναμίας να λάβουν κρίσιμες διαχειριστικές αποφάσεις για τον εαυτό τους. Θα μπορούσε κανείς να συνοψίσει τα προβλήματα των νοσοκομείων σε δύο κατηγορίες:
Α) προβλήματα αυτονομίας στοχοθέτησης, και
Β) προβλήματα διοικητικής αυτονομίας.
Α) Πολύ μελάνι έχει χυθεί στα παγκόσμια fora και think tanks της υγείας σχετικά με την αυτονομία που θα έπρεπε να απολαμβάνουν τα νοσοκομεία όσον αφορά τους υγειονομικούς στόχους. Όμως κανένα νοσοκομείο δεν είναι σε θέση να συλλάβει την ευρύτερη εικόνα των υγειονομικών προκλήσεων σε περιφερειακό-εθνικό επίπεδο, αλλά ούτε και σε τοπικό, για τον απλό λόγο ότι στερούνται των αναγκαίων επιδημιολογικών κλπ εργαλείων. Αντίθετα, τα περιφερειακά όργανα (ΠεΣΥΠ – ΔΥΠΕ) και ένα Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας (ΕΣΔΥ), πιστεύουμε πως θα συνιστούσαν τα πολιτικώς και τεχνικώς ορθά προς τούτο εργαλεία. Σε περιφερειακό επίπεδο, η διεξαγωγή πρωτογενών επιδημιολογικών ερευνών και η ανάλυση των δεδομένων θα συνέβαλλε αποφασιστικά στην συγκρότηση ενός τεκμηριωμένου Υγειονομικού Χάρτη της χώρας από το ΕΣΔΥ, στοιχείου sine qua non για την ποιότητα ενός συστήματος υγείας. Θα παρέσχε την αναγκαία γνώση για την ορθολογικότερη χρήση ή τον απαιτούμενο αναπροσανατολισμό των υπαρχόντων υποδομών και τον προγραμματισμό για νέες. Θα ενημέρωνε, θα εκπαίδευε και θα ενδυνάμωνε τους πολίτες στα θέματα υγείας που τους αφορούν. Θα βοηθούσε στη βελτίωση του νομοθετικού πλαισίου για την υγεία και την ασφάλεια του πληθυσμού. Θα ανέπτυσσε πολιτικές που θα υποστήριζαν ατομικά και συλλογικά σχέδια δράσης για την υγεία. Θα εκτιμούσε την αποτελεσματικότητα, την προσβασιμότητα και την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Θα οργάνωνε, θα συντόνιζε και θα υποστήριζε τοπικές δράσεις. Θα διεξήγαγε έρευνα για νέους τρόπους αντιμετώπισης και καινοτόμες λύσεις σε τοπικό και περιφερειακό επίπεδο.
Σε εθνικό επίπεδο, το ΕΣΔΥ θα μπορούσε να συντάσσει και να συντηρεί κάθε χρόνο τον υγειονομικό χάρτη της χώρας, να προετοιμάζει την ετήσια έκθεση του υπουργού, απολογιστική και προγραμματική, να συντάσσει εθνικές πολιτικές διαχείρισης των σημαντικότερων υγειονομικών κινδύνων (καρδιαγγειακά νοσήματα, σακχαρώδης διαβήτης, ογκολογικά νοσήματα, αναπνευστικές ανεπάρκειες) και να εξειδικεύει τις αναγκαίες δράσεις ανά περιφέρεια.
Όλα αυτά βέβαια δεν είναι τόσο εύκολα όσο διατυπώνονται. Αλλά πρέπει κάποτε να ξεφύγουμε από αυτήν την εποχή των χαμηλών προσδοκιών στην οποία έχουμε περιέλθει χάρη στη διακυβέρνηση της ΝΔ αλλά και την κόπωση πολλών στελεχών του ΠΑΣΟΚ μετά από την εικοσαετή θητεία στο προσκήνιο και να αναλογιστούμε ποια είναι η εναλλακτική λύση αν δεν ακολουθήσουμε τα παραπάνω. Αν ‘χαρίσουμε’ στα νοσοκομεία αυτονομία στοχοθέτησης, τότε αυτά θα μπορούν να επιλέγουν ασθενείς και ασθένειες κατά τρόπο περισσότερο κερδοφόρο γι αυτά και πάντως όχι με μόνο γνώμονα τις ανάγκες των πολιτών και του κοινωνικού συνόλου. Μπορούμε βεβαίως να αφήσουμε την κατάσταση ως έχει, αλλά αυτό είναι μια ‘μη συζήτηση’, μια ‘μη πολιτική’, που μπορεί να ταιριάζει μεν στην παρούσα κυβέρνηση, αλλά τι σχέση άραγε μπορεί να έχει με τον προοδευτικό χώρο;
Β) Η έλλειψη διοικητικής αυτονομίας είναι ίσως το σημαντικότερο πρόβλημα των νοσοκομείων στη χώρα μας. Η αδυναμία πρόσληψης του αναγκαίου προσωπικού, η αδυναμία αντιστοίχως απολύσεων μη απαραίτητου ή μη κατάλληλου προσωπικού, η αδυναμία ουσιαστικού ελέγχου του εργασιακού περιβάλλοντος και του επιπέδου των αμοιβών, η δυσπραγία στη χρήση μοντέρνων εργαλείων όπως το franchise και το outsourcing (το δεύτερο έχει κυριολεκτικά εφαρμοστεί ‘αλα τούρκα’ στη χώρα μας) και η αδυναμία αναζήτησης πόρων πέραν του κρατικού προϋπολογισμού για την υλοποίηση επενδυτικών σχεδίων, είναι μερικά μόνο από τα προβλήματα που καθηλώνουν σε χαμηλά επίπεδα την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών. Προτείνεται λοιπόν ένα νέο για την Ελλάδα μοντέλο, αλλά πολύ γνωστό σε όλες σχεδόν τις χώρες του δυτικού κόσμου. Είναι αυτό των μη κερδοσκοπικών εταιρειών δημοσίου χαρακτήρα (not-for-profit organizations, NFP’s). Το μοντέλο αυτό εισήχθη σχετικά πρόσφατα στη Μεγάλη Βρετανία και ο υπουργός υγείας επιχειρηματολόγησε υπέρ τους ως εξής:
“They have a clear public service ethos and are not-for-profit. The assets remain within public ownership so there is no question of the NHS being privatized. They offer specific public benefits and cannot be transformed or taken over by another form of organization which will not provide such benefits. They motivate staff and management alike through more active involvement and control. They offer freedom from top down management but are regulated in the interests of consumers. They give greater control to those who use them. They open up more options for greater community accountability” (1).
Τα επιχειρήματα αυτά είναι ιδιαιτέρως σημαντικά, κυρίως η διαβεβαίωση ότι δεν μπορούν να εξαγοραστούν ή να αλλάξουν χαρακτήρα, όπως μπορεί να συμβεί με τα αμερικανικά NFP’s. Βέβαια, οι Βρετανοί ανακάλυψαν κάπως καθυστερημένα αυτό που σε άλλες χώρες όπως η Γαλλία, η Γερμανία, η Ολλανδία κα είναι κοινός τόπος από πολλών ετών. Στη Γερμανία περίπου το 40% των νοσοκομείων είναι μη κρατικά, μη κερδοσκοπικά (2). Στην Ολλανδία το ποσοστό αυτό φτάνει το 90%. Εκεί κρατικά είναι μόνο τα πανεπιστημιακά νοσοκομεία. (3) Στη Γαλλία, έχει θεσμοθετηθεί με νόμο, ήδη από το 1991, η διοικητική αυτονομία όλων των κρατικών νοσοκομείων. Αλλά είναι σημαντικό επίσης ότι περίπου το 1/5 των νοσοκομείων ανήκει σε επικουρικά ταμεία αλληλοβοήθειας (mutualites)(2), τα οποία είναι μη κερδοσκοπικά, βασίζονται στις συνδρομές των μελών τους (μπορούν να εκδίδουν και συμμετοχικούς τίτλους), διοικούν τα νοσοκομεία τους μέσω εκλεγμένων αντιπροσώπων τους υπό θητεία, δεν κάνουν διακρίσεις ασθενών ή ασθενειών και είναι προσανατολισμένα στην έννοια της κοινωνικής προστασίας όπως αυτή εξειδικεύεται στο επίπεδο της ανθρώπινης ύπαρξης. (4) Το ότι είναι μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, δεν σημαίνει ότι δεν μπορούν να έχουν κέρδη. Ένας τέτοιος οργανισμός μπορεί κάλλιστα να έχει κέρδη αλλά η διαφορά του σε σχέση με ιδιωτικές εταιρείες είναι ότι δεν καταβάλλει μέρισμα. Η έννοια του κέρδους ταυτίζεται με την επιβίωση αυτών των νοσοκομείων. Άλλωστε τα κέρδη ενός τέτοιου οργανισμού επανεπενδύονται στο σύνολό τους. Αν δεν έχουν κέρδη, πώς θα μπορέσουν να κερδίσουν το μέλλον τους; Με τον δανεισμό; Βεβαίως η δυνατότητα δανεισμού είναι επίσης ένα σημαντικό πλεονέκτημα γιατί αυτά τα ποσά δεν θα εμφανίζονται στον κρατικό ισολογισμό. Το λογικό όμως αντεπιχείρημα, είναι αν ο οργανισμός αποτύχει να αποπληρώσει το χρέος του, τι θα συμβεί; Ποιος τελικά θα καλύψει το κόστος; Θα αντέξει το σύστημα το πιθανό κλείσιμο μιας τέτοιας δομής τη στιγμή μάλιστα που οι γενόμενες επενδύσεις μπορεί να το έχουν καταστήσει εξέχον στο σύστημα υγείας αλλά -παρά ταύτα- μη βιώσιμο οικονομικά; Αυτός είναι ένας ακόμα σημαντικός λόγος για να μην αποδοθεί στα νοσοκομεία ελευθερία στοχοθέτησης. Τουλάχιστον όχι μέχρι να μας πείσουν για το αντίθετο. Όμως, η εμπειρία από όλες τις προαναφερθείσες χώρες της Ευρώπης, δεν δείχνει προς αυτήν την κατεύθυνση (των χρεοκοπιών).
Κρίσιμο σημείο για την επιτυχία αποτελεί η στελέχωση των ΔΣ. Ακόμη κι αν σ’ αυτό συμμετέχουν πολίτες-χρήστες του συστήματος, εκπρόσωποι των τοπικών κοινοτήτων, μέλη του προσωπικού κτλ, η πολιτική απόφαση που θα καθορίζει τη σύνθεσή τους αλλά και η πραγματικότητα της ελληνικής αγοράς εργασίας, θα καθορίσουν εν πολλοίς και την πορεία τους. Γιατί οι πολίτες κτλ μπορούν μεν να συμβάλλουν στην εδραίωση του πνεύματος ‘για το καλό της κοινότητας και των ασθενέστερων οικονομικά μελών της’, αλλά δεν έχουν κατά τεκμήριο τις επιστημονικές ικανότητες για την εξασφάλιση σύγχρονης και αποδοτικής διοίκησης. Η προσέλκυση στα ΔΣ ικανών manager και μελών θα πρέπει να γίνεται έχοντας υπόψιν την ισορροπία μεταξύ αφενός της επαγγελματικής επάρκειας και εμπειρίας στην αγορά και αφετέρου του εναγκαλισμού των κοινωνικών προτεραιοτήτων και στόχων (5). Αυτό μπορεί να αναδειχθεί σε σημαντικό πρόβλημα για τη χώρα μας.
Πέραν από τους οικονομικούς λόγους όμως για τη μετατροπή των νοσοκομείων σε NFP’s υπάρχουν και επιστημονικοί. Σε μελέτες σύγκρισης κερδοσκοπικών οργανισμών (ιδιωτικά νοσοκομεία) και μη κερδοσκοπικών, φαίνεται πως οι δεύτεροι εμφανίζουν μικρότερα διαχειριστικά έξοδα (!), διατηρούν χαμηλότερα νοσήλια, συμμετέχουν ενεργητικότερα σε προγράμματα ασφάλειας του πληθυσμού (6), και εμφανίζουν μικρότερα ποσοστά θνησιμότητας των νοσηλευομένων (7).
Συντρέχουν λοιπόν πολιτικοί, οικονομικοί και επιστημονικοί λόγοι για μιά τέτοια οργανωτική μεταρρύθμιση. Εν τούτοις, μια τόσο σημαντική αλλαγή θα πρέπει να μελετηθεί εκτενώς και να εφαρμοστεί σταδιακά σε βάθος χρόνου, ξεκινώντας από πιλοτικά προγράμματα σε προσεκτικά επιλεγμένες ολιγάριθμες δομές. Αυτό που δεν αποτελεί επιλογή είναι η διατήρηση του σημερινού ‘σταλινικού’ συστήματος που το μόνο που καταφέρνει είναι να επιβραβεύει τη γραφειοκρατία και όχι τους εργαζόμενους, να ταλαιπωρεί -όταν δεν βλάπτει- τους χρήστες και να συνιστά μια μαύρη τρύπα κεφαλαίων και αγαπημένη φωλιά κάθε είδους τρωκτικών.
1. “Redefining the National Health Service”, speech by Secretary of State for Health to New Health Network conference, 15 January 2002, Great Britain.
2. DG Green, B Irvine. Healthcare in France and Germany. Institute for the study of civil society (CIVITAS), 2001.
3. Reinhard Busse, ‘The Netherlands’, in Anna Dixon and Elias Mossialos, Health Care Systems in Eight Countries: Trends and Challenges, London, 2002.
4. http://www.mutualite.fr/
5. Spencer Stuart et al, Attracting today’s nonprofit healthcare trustee, Life Sciences Monitor, 2005.
6. Schlesinger et al, Measuring community benefits provided by nonprofit and for-profit HMO’s, 2003.
7. Devereaux et al, A systematic review and meta-analysis of studies comparing mortality rates of for-profit and not-for-profit hospitals, 2002.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (01/03/2007)
Τρίτη 23 Ιανουαρίου 2007
Το 'φακελάκι'
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος
Με βάση ένα άρθρο στην εφημερίδα «Καθημερινή» την 1η Νοεμβρίου 2006, ο υπουργός υγείας κύριος Αβραμόπουλος φέρεται να απάντησε στην ερώτηση πώς θα αντιμετωπιστεί το ‘φακελάκι’ ότι «από τη στιγμή που θα λειτουργήσει το δίκτυο Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, που κατά κάποιο τρόπο θα αποτελεί ένα είδος “φραγμού” στην πρόσβαση στο νοσοκομείο ασθενών που θα μπορούσαν να εξυπηρετηθούν σε ένα Κέντρο Υγείας, φαινόμενα όπως το ‘φακελάκι’ θα εκλείψουν.» Στη συνέχεια, έσπευσε να καλέσει τους πολίτες να καταγγέλλουν τους γιατρούς που ζητούν ‘φακελάκι’ και να μην το προσφέρουν.
Τώρα, τι σχέση μπορεί να έχει το δίκτυο της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας με το φακελάκι, ψάξτε στο χαοτικό μυαλό του κου υπουργού για να το βρείτε! Αν μάλιστα με τη λέξη ‘φραγμός’ εννοεί τη λειτουργία ιατρών της ΠΦΥ ως ρυθμιστές/διακινητές (gatekeepers), εκεί να δείτε ‘φακελάκι’ που θα πέφτει για να παίρνουν οι ενδιαφερόμενοι το πολυπόθητο παραπεμπτικό! Άρα, η πολιτική του δεν αποκλείεται να ‘διαδώσει’ το φακελάκι σε μια –κατά τεκμήριο- παρθένα περιοχή. Σε σχέση δε με την έκκλησή του για καταγγελίες ιατρών και άρνηση προσφοράς, το ίδιο έκαναν ΌΛΟΙ οι προκάτοχοί του, αλλά για κάποιο λόγο που δεν είναι σε θέση να καταλάβουν, οι πολίτες δεν συμμορφώνονται προς τας υποδείξεις. Πολλοί ισχυρίζονται αφελώς, ότι αν καταγγέλλονταν 4-5 γιατροί και απολύονταν (έστω και από στημένες διαδικασίες με δήθεν πολίτες, στην πραγματικότητα αστυνομικούς), οι υπόλοιποι θα φοβούνταν και θα συμμορφώνονταν. Όχι μόνο 4-5 αλλά πολλοί περισσότεροι γιατροί έχουν συλληφθεί επ’ αυτοφώρω να χρηματίζονται και έχουν υποστεί βαρείες κυρώσεις. Οι περιπτώσεις τους δε, χαίρουν μεγάλης προβολής από τα ΜΜΕ. Πριν λίγες ημέρες, είδαμε από όλα τα κανάλια τη σύλληψη ιατρού του ΙΚΑ Πάτρας. Πριν από λίγα χρόνια, τακτικός καθηγητής του χειρουργικού τομέα Ιατρικής Σχολής, συνελήφθη με προσημειωμένα χαρτονομίσματα στο γραφείο του στο νοσοκομείο, καταδικάστηκε στο δικαστήριο, απολύθηκε οριστικά από το πανεπιστήμιο, ενώ του αφαιρέθηκε και η άδεια άσκησης του επαγγέλματος για 2 χρόνια. Δεν αντελήφθην όμως να μειώθηκε το φαινόμενο. Απλά όλοι έγιναν -για λίγο χρόνο- πιο προσεκτικοί. Λαθράκουσα κάποτε επίκουρο καθηγητή να κομπάζει πως ζητούσε από τους ασθενείς του να βάζουν το φακελάκι στην ομπρελοθήκη απ’ όπου το έπαιρνε την επόμενη ημέρα για να μπορεί να ισχυριστεί, αν χρειαζόταν, ότι κάποιοι το τοποθέτησαν εκεί εν αγνοία του! Αλλά ας δούμε το θέμα από μια άλλη σκοπιά.
Ο κόσμος λέει: ‘μετά το θεό, ο γιατρός’. Κάπως έτσι, κατοχυρώθηκε στην πράξη η αυτονομία της κρίσης των ιατρών. Αλλά όσο σκληρά και αν υπερασπίζονται οι γιατροί την αυτονομία της κρίσης τους, άλλο τόσο είναι βέβαιο πως κάποιοι γιατροί κάνουν καλύτερα τη δουλειά τους από κάποιους άλλους. Από τότε που υπάρχει δημόσιος τομέας υγείας στη χώρα μας, οι ιατροί που παρέχουν χαμηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας, πληρώνονται ακριβώς το ίδιο με τους ιατρούς που παρέχουν εξαιρετικής ποιότητας υπηρεσίες. Αυτό δεν πέρασε απαρατήρητο από την κοινωνία η οποία προκειμένου να προασπίσει την ίδια τη ζωή των μελών της, ανακάλυψε ένα απαράδεκτο μεν αλλά πραγματικό ‘σύστημα’ επιβράβευσης της απόδοσης: το ‘φακελάκι’! Γιατί τι άλλο αντιπροσωπεύει ένα ‘φακελάκι’ εκτός από την προσδοκία του ασθενούς ότι έτσι θα αποκτήσει έγκαιρη πρόσβαση σε υψηλής ποιότητας υπηρεσίες υγείας; Η όποια κριτική αυτού του συστήματος -απόλυτα δίκαιη- προέρχεται από αυτούς που είτε δεν μπορούν να πληρώσουν, είτε ενώ πλήρωσαν δεν έλαβαν κατά την κρίση τους υψηλής ποιότητας υπηρεσίες. Και γιατί να μην το κάνει αυτός που μπορεί, για την υγεία του, όταν το κάνει για να πάρει δίπλωμα οδήγησης, για να μάθει στην παραπαιδεία αυτά που δεν του μαθαίνει το δημόσιο σχολείο, για να μειώσει τους φόρους του, για να δικαστεί ευνοϊκά κοκ; Στο κάτω της γραφής, η υγεία είναι υπέρτερο αγαθό όλων.
Με βάση τα ανωτέρω, πότε θα εκλείψει το φακελάκι; Δεν γνωρίζω πότε θα εκλείψει, γιατί υπάρχει και ένα ποσοστό πολιτών που δίνει φακελάκι, εκ των υστέρων, χωρίς να του έχει ζητηθεί, από ευγνωμοσύνη. Αυτό είναι ζήτημα κουλτούρας. Αλλά σίγουρα θα μειωθεί όταν περιοριστεί η αυτονομία, η αυθεντία των ιατρών. Αν οι πολίτες έχουν στη διάθεσή τους πχ τα ποσοστά μετεγχειρητικών επιπλοκών για όλους τους χειρουργούς λαπαροσκοπικής αφαίρεσης της χολής, είναι λογικό ότι θα κατευθυνθούν προς τους καλύτερους. Αυτοί με τη σειρά τους, θα μπορούσαν να επιβραβεύονται από το κράτος ή τους ασφαλιστικούς οργανισμούς για την αριστεία τους, που σίγουρα εξοικονομεί χρήματα. Οι υπόλοιποι θα έχουν ένα απτό κίνητρο βελτίωσης. Αυτό ονομάζεται ‘pay for performance’, (‘pfp’, ‘p4p’) και έχουμε στο παρελθόν αρθρογραφήσει επ’ αυτού. Γιατί υπεραπλουστεύσεις του τύπου, ας αυξηθεί λίγο η φορολογία για να πληρωθούν όσο χρειάζεται οι γιατροί, είναι κοινωνικά απαράδεκτες, αφού έτσι θα επιβραβεύονταν και όσοι βλάπτουν την υγεία και τα οικονομικά. Χώρια που θα επέσειρε χιονοστιβάδα αιτημάτων αυξήσεων από άλλους κλάδους. Αλλά μήπως ζητάω πολλά αν επιθυμώ διαφάνεια στην ποιότητα του έργου των ιατρών;
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (23/01/2007)
Τετάρτη 17 Ιανουαρίου 2007
Η Ενδυνάμωση των Ιατρών ΕΣΥ
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος
Το 1970, η British Medical Association (BMA) έκανε μία καμπάνια με πόστερ για τους ασθενείς με το σλόγκαν ‘be a patient patient’. Το 2000, ο ασφαλιστικός οργανισμός BUPA, στην ίδια χώρα, κυκλοφόρησε ένα πόστερ με το σλόγκαν ‘the patient will see you now, doctor’. Η αλλαγή αυτή στην αντίληψη της σχέσης ιατρών-ασθενών αντικατοπτρίζει την κρισιμότητα που έχει σήμερα η συμπεριφορά και η πρακτική των ιατρών στο βαθμό ικανοποίησης των πολιτών από τις υπηρεσίες υγείας. Πιθανολογώ ότι οι πολίτες θα ανέχονταν ικανοποιητικά τα γραφειοκρατικά εμπόδια όπως οι ουρές αναμονής, αν ήταν βέβαιοι ότι θα δεχθούν υψηλής ποιότητας υπηρεσίες από τον ιατρό. Αν όμως μετά την αναμονή συναντήσουν έναν ιατρό που δεν τους ακούει, δείχνει βιαστικός, δεν τους εξηγεί το γιατί έφτασαν στην παρούσα κατάσταση, ποιες είναι οι εναλλακτικές τους επιλογές, ποιες μπορεί να είναι οι μελλοντικές συνέπειες, τι και πότε πρέπει να περιμένουν από την αγωγή τους κτλ, τότε ο βαθμός ικανοποίησης κυριολεκτικά βυθίζεται.
Εν γνώσει μου πως αυτό είναι ένα τμήμα μόνο του προβλήματος, θα αναφερθώ σε ένα μόνο από τα κριτήρια ικανοποίησης των ασθενών, εν είδει παραδείγματος. Έχει ταυτοποιηθεί πως ένα από τα κριτήρια ικανοποίησης είναι το να δοθεί στους ασθενείς ο αναγκαίος χρόνος να εξηγήσουν στον ιατρό τι τους συνέβη και τον επισκέφθηκαν. Έχει βρεθεί από σειρά βιντεοσκοπημένων επισκέψεων πως αν ο ιατρός διακόψει την πολύ σημαντική αυτή αρχική περιγραφή του ασθενούς, τότε μόνο το 23% των ασθενών καταφέρνει να ολοκληρώσει την αρχική του δήλωση, γεγονός που μπορεί να έχει βλαπτικές συνέπειες στο βαθμό κατανόησης του προβλήματος του ασθενούς από το γιατρό (1,2). Η βιαστική συνέντευξη οδηγεί σε ανώριμη διάγνωση με σημαντικό περιθώριο σφάλματος (3). Γιατί όμως ένα κατ’ εξοχήν αλτρουιστικό επάγγελμα όπως το ιατρικό να φτάνει κάποτε σε τέτοια χαμηλά στάνταρντ απόδοσης; Η απάντηση βρίσκεται αφενός στην εκπαίδευση και αφετέρου στην ποσότητα του stress που δέχονται σήμερα οι γιατροί, και κυρίως αυτοί του ΕΣΥ.
Το να αντιμετωπίζει κανείς την ιατρική εκπαίδευση είτε στη σχολή είτε στην ειδικότητα κριτικά, ισοδυναμεί με καθήκον που απορρέει από την προσήλωση στα συμφέροντα της δημόσιας υγείας. Οι ίδιοι οι γιατροί, σε μια έρευνα της ιατρικής σχολής του πανεπιστημίου John Hopkins στη Βαλτιμόρη, παραδέχονται ότι η εκπαίδευσή τους στα χρόνια νοσήματα χωλαίνει και θα ήθελαν να βελτιωθεί (4). Το ίδιο συμβαίνει περιστασιακά και εδώ, αλλά είτε πρόκειται για επικοινωνιακά τεχνάσματα, είτε τα αιτήματα προσκρούουν σε ώτα μη ακουόντων (των ευχαριστημένων). Η συνεχής αναβάθμιση της ιατρικής εκπαίδευσης ενδυναμώνει και τον επαγγελματία και το επάγγελμα. Ενδυναμώνει φυσικά και τους πολίτες, διαμορφώνοντας έτσι μια win-win κατάσταση.
Το υψηλό stress των ιατρών από την άλλη πλευρά, είναι γεγονός που τεκμηριώνεται από πλήθος μελετών (ενδεικτικά 5,6,7,8,9). Αν εξετάσουμε το ιατρικό επάγγελμα με το μοντέλο του Karasek (demand-control imbalance)(10), τότε βλέπουμε ότι είναι στρεσογόνο γιατί ενώ είναι επάγγελμα υψηλών απαιτήσεων δεν έχει τη δυνατότητα -κυρίως στο δημόσιο τομέα- να ελέγξει και να μεταβάλλει το εργασιακό του περιβάλλον, δημιουργώντας έτσι στον εργαζόμενο την αίσθηση πως δεν είναι παρά ένα γρανάζι σε μια μηχανή. Αν το εξετάσουμε με το μοντέλο του Siegrist (effort-reward imbalance)(11), τότε και πάλι βλέπουμε ότι είναι στρεσογόνο γιατί οι ιατροί ΕΣΥ θεωρούν –και δίκαια- την ανταμοιβή τους σημαντικά υπολειπόμενη των προσπαθειών τους. Ακόμα και αν χρησιμοποιήσουμε άλλα μοντέλα, όπως το effort-distress model της M. Frankenhauser, ή το P-E model, το αποτέλεσμα είναι το ίδιο.
Αυτό σημαίνει πως αν δεν βοηθήσουμε τους ιατρούς να εκπαιδεύονται αρτιότερα, να ελέγξουν καλύτερα το περιβάλλον εργασίας τους και δεν αυξήσουμε την ανταμοιβή τους θα καταλήξουμε -και ήδη έχουμε καταλήξει- σε φαινόμενα εξάντλησης (burnout), με ολέθριες συνέπειες για το σύστημα υγείας. Εκτός από την αύξηση της ανταμοιβής είτε άμεσα είτε μέσω προγραμμάτων επιβράβευσης της απόδοσης, απαιτείται μία επανοριοθέτηση της καθημερινής πρακτικής των ιατρών κατά τρόπο που να τους απαλλάσσει από περιττά βάρη και να ενισχύει ταυτόχρονα τη γνωστική τους επάρκεια. Η δυνατότητα ελέγχου και μεταβολής του εργασιακού περιβάλλοντος που έστω και αν δεν πάρει τη μορφή της απεξάρτησης από την οπισθέλκουσα της κρατικής γραφειοκρατίας και της σύνδεσης με την κοινωνία (αυτό θα ήταν κατά τη γνώμη μου το ιδανικό), μπορεί τουλάχιστον να μειωθεί μέσω κονδυλίων διαχειρίσιμων από το ιατρικό προσωπικό. Ακόμη, η επέκταση της γραμματειακής υποστήριξης, η χρήση ηλεκτρονικών υπηρεσιών υγείας όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση και άλλων, η ανάθεση ορισμένων απλών ιατρικών καθηκόντων σε κατάλληλα ειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό (άρα επανοριοθέτηση και του νοσηλευτικού επαγγέλματος – στην Αγγλία ήδη συζητείται η δημιουργία των λεγόμενων ‘super nurses’, που στις ΗΠΑ και τον Καναδά υπάρχουν εδώ και 40+ χρόνια), η βάσει προγράμματος εκπαιδευτική άδεια 6 μηνών ανά πενταετία ή 12 μηνών ανά δεκαετία σε εγχώρια ή ξένα νοσηλευτικά ή άλλα ιδρύματα, η επιδότηση της παρακολούθησης πιστοποιημένων συνεδρίων κτλ δεν είναι απλά ιδέες, είναι ανάγκη. Και όλα αυτά πρέπει να δρομολογηθούν σύντομα γιατί οι εξελίξεις δεν μας περιμένουν. Αλλά, διορθώστε με αν κάνω λάθος, κανένα συνεκτικό πλάνο ενδυνάμωσης των επαγγελματιών ΕΣΥ (ιατρών και μη) δεν έχει ανακοινωθεί από το υπουργείο Υγείας. Το οποίο φρόντισε να αυξήσει σημαντικά τις απολαβές των ιδιωτών ιατρών με την αύξηση της αποζημίωσης της ιατρικής επίσκεψης, αλλά δεν έκανε το ίδιο για τους ιατρούς ΕΣΥ. Όχι ότι η τιμή της επίσκεψης δεν έπρεπε να αναπροσαρμοστεί, αλλά στην πολιτική υπάρχουν προτεραιότητες! Και η κυβέρνηση κατέστησε σαφείς τις δικές της.
1. Beckman et al, Ann Intern Med, 1984, Nov 101(5): 692-6
2. Marvel et al JAMA, 1999 Jan 20;281(3):283-7
3. Ramsey et al, Am J Med, 1998 Feb;104(2):152-8
4. Darer et al, Acad Med, 2004 Jun;79(6):541-8
5. Payne R, Firth-Cozens J. Stress in health professionals. London: John Wiley, 1987.
6. Firth-Cozens J. Br J Gen Pract 1998; 48:1647-1651
7. Brooks A. BMJ 1998; 317: 700
8. Serry N et al Med J Aust 1994; 160: 402-407
9. Schlicht SM et al. Med J Aust 1990; 153: 518-521
10. RA. Karasek, T Theorell. Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. Basic Books, reprint ed 1992.
11. Siegrist J, Peter R. Job stressors and coping characteristics in work-related disease: issues of validity. Work & Stress. 1994;8:130–140.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (17/01/2007)
Σάββατο 16 Δεκεμβρίου 2006
Η Φενάκη του Γενικού-Οικογενειακού Ιατρού
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος Σε κάθε περίπτωση, αυτό που μας ενδιαφέρει είναι αν οι δραστηριότητες αυτές κινούνται σε τροχιά ποιότητας και γεννούν εμπιστοσύνη, στον πολίτη κυρίως, αλλά και στους νοσοκομειακούς ιατρούς, στα ασφαλιστικά ταμεία (ως αγοραστές των υπηρεσιών τους) και στους παραγωγούς πολιτικής. Τις τελευταίες όμως δύο δεκαετίες είναι σαφές πως η έκρηξη της επιστημονικής έρευνας οδήγησε στην ανάγκη ανάπτυξης νέων ιατρικών ειδικοτήτων για να διατηρηθεί ένα επίπεδο ποιότητας στην αντιμετώπιση. Το συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό αυτής της νέας γνώσης αφορά τα χρόνια νοσήματα και φυσικοί φορείς αυτής της γνώσης είναι οι ειδικευμένοι ιατροί. Δεν προκαλεί καμία έκπληξη το γεγονός ότι οι σχετικές μελέτες καταδεικνύουν υψηλότερα επίπεδα ποιότητας όταν η φροντίδα προέρχεται από εξειδικευμένους ιατρούς (Nguyen et al, 1993, Kehoe et al, 1994, Woodman et al, 1997, Gillis and Hole 1996). Μια στοιχειώδης SWOT analysis του συστήματος υγείας στη χώρα μας μπορεί να αναδείξει την πληθώρα των ιατρών ως μοναδική ευκαιρία. Αυτό που για τις περισσότερες χώρες του δυτικού κόσμου μπορεί να φαντάζει εφιάλτης λόγω έλλειψης του κατάλληλου ιατρικού προσωπικού, το να φέρουμε δηλαδή την εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής, για μας μπορεί να είναι κάτι απόλυτα πραγματοποιήσιμο. Δεν πρέπει να διαφύγει της προσοχής μας ότι δύο είναι τα πρωτεύοντα ζητήματα στα συστήματα υγείας των προηγμένων χωρών: α) αυτό της ασφάλειας των ασθενών και β) αυτό της έλλειψης ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού που αντιμετωπίζεται με την προσπάθεια προσέλκυσης αλλοδαπών ιατρών και νοσηλευτών (Per-Gunnar Svensson, Director General, International Hospital Federation, 2005). Η εξειδίκευση στο σημείο υποδοχής θα ανατρέψει την καθεστηκυία στην Ελλάδα αντίληψη ότι η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας αφορά κατά μείζονα λόγο τη συνταγογραφία και θα μας φέρει στην παγκόσμια πρωτοπορία, αφού είναι ήδη ορατή η αδυναμία του μοντέλου του γενικού ιατρού να ανταποκριθεί σ’αυτό για το οποίο δημιουργήθηκε (Primary Care in the Driver’s Seat?, Organizational Reform in European Primary Care, RB Saltman, WHO, 2005). Ένα άλλο σημαντικό σημείο είναι πως σε αρκετές χώρες ο γενικός ιατρός έχει το ρόλο τού ρυθμιστή-διακινητή (gatekeeper) του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα (Ηνωμένο Βασίλειο, Σουηδία, Ισπανία κτλ.). Το μέτρο αυτό, μαζί με αυτό των καταλόγων ασθενών που επιλέγουν ένα συγκεκριμένο γενικό ιατρό στον οποίο υποχρεωτικά αναφέρονται, χρησιμοποιήθηκαν για να εδραιώσουν το θεσμό και να ανεβάσουν το κύρος του (που δεν ήταν ποτέ αξιόλογο). Η μέχρι τώρα εμπειρία δείχνει πως τα μέτρα αυτά απέτυχαν αν κρίνει κανείς από τη μειωμένη αξιοπιστία που απολαμβάνουν οι γενικοί ιατροί σε σχέση με τους νοσοκομειακούς συναδέλφους τους (Saltman RB 2005, Calnan M 2002). Και γιατί άραγε να είναι διαφορετικά; Ποιος θα επιλέξει -όταν μπορεί- έναν μη εξειδικευμένο ιατρό σε σχέση με έναν εξειδικευμένο; Πέρα από τις διαφορές τής επιστημονικής βάσης (ιδιαιτέρως σημαντικές στη χώρα μας όπου η εκπαίδευση των γενικών ιατρών είναι ένα ανέκδοτο), η εγγενής φύση τής δουλειάς του γενικού ιατρού, ο εξαναγκασμός των πολιτών να απευθυνθούν σ’αυτούς, αλλά και πολλάκις η ιδιότητα του δημοσίου υπαλλήλου ή η αντίληψη εκ μέρους των πολιτών ότι κάποτε ο ιατρός εκπροσωπεί περισσότερο τα συμφέροντα των εργοδοτών του παρά τα δικά του (όπως συμβαίνει συχνά με τους ιατρούς π.χ. του ΙΚΑ), συμβάλλουν στην κριτική του μοντέλου. Ο θεσμός του ρυθμιστή-διακινητή είχε, όπως ήδη αναφέρθηκε, και άλλη μία διάσταση. Αυτή της συνεργασίας με τους ιατρούς της δευτεροβάθμιας φροντίδας για τη σωστή πλοήγηση και διακίνηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας. Αλλά όπως προκύπτει από σχετικές μελέτες (Calnan Μ. et al, The challenge of co-ordination: the role of primary care professionals in promoting integration across the interface, 2005) μόλις ο ασθενής έφευγε από τον γενικό ιατρό, χανόταν και η επικοινωνία. Σε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις, δόθηκε ο χαρακτηρισμός ‘σιδηρούν παραπέτασμα’ για να περιγράψει το χάσμα μεταξύ πρωτοβάθμιας και δευτεροβάθμιας φροντίδας (Wiener J et al, US managed care and PCT’s: lessons for a small island from a lost continent, 2001). Σήμερα, κατά τη διακίνηση του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα όποτε αυτό απαιτείται, οι αναγκαίες πληροφορίες μπορούν να είναι προσβάσιμες και διαθέσιμες αν υπάρχει ηλεκτρονικό αρχείο ασθενούς (αναφερθήκαμε σε αυτό σε προηγούμενο άρθρο μας). Στη χώρα μας όπου ο θεσμός του γενικού-οικογενειακού ιατρού δυσφημίστηκε από τη συνεχή επικοινωνία του αλλά όχι και την εφαρμογή του, έχουμε την ευκαιρία να βαδίσουμε ευκολότερα σε μια πιό νεωτερική προσέγγιση, προσανατολισμένη στις ανάγκες, σεβόμενη την ελευθερία επιλογής του ασθενούς και με σαφώς υπέρτερα επιστημονικά εφόδια και εχέγγυα: τον εξειδικευμένο ιατρό. Αυτό δεν σημαίνει βέβαια κατάργηση του γενικού γιατρού αλλά συνύπαρξη. Παρόμοιο μοντέλο λειτουργεί σε μικρή κλίμακα και σε ιδιαίτερες συνθήκες (αλλά έχει ήδη τραβήξει το ενδιαφέρον), από τον οργανισμό Kaiser Permanente στις ΗΠΑ. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η οργάνωση που θα απαιτηθεί, εν τη απουσία ενός κεντρικού πυλώνα όπως ο γενικός ιατρός, θα είναι περισσότερο σύνθετη. Γι αυτό και πρέπει να μελετηθούν και να εφαρμοστούν σενάρια που κατά προτεραιότητα θα απαντούν στις βασικότερες ανάγκες όπως αυτές θα καθορίζονται από το Εθνικό Συμβούλιο Δημόσιας Υγείας και θα εξειδικεύονται ανά περιφέρεια από τα ΠεΣΥΠ. Οι τέσσερις κατηγορίες των κυριότερων υγειονομικών προκλήσεων (καρδιαγγειακά επεισόδια, σακχαρώδης διαβήτης, καρκίνος, αναπνευστικές ανεπάρκειες) θα πρέπει να έχουν το προβάδισμα μέσω της δημιουργίας ειδικών ιατρείων ή κέντρων, ώστε να εξασφαλίσουμε ότι αρχικά, για τα πρωτεύοντα αίτια θανάτου ή αναπηρίας, ο ασθενής θα λαμβάνει από την πρώτη κιόλας στιγμή, υψηλής ποιότητας φροντίδα (απόσπασμα από ομιλία του Tony Blair, 05/12/2006 για τη μεταρρύθμιση στο NHS “…it makes sense, alongside local provision, to create specialist centers of excellence…”). Ακόμα και μέρος των τμημάτων επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων θα μπορούσαν να αντικατασταθούν από ειδικά ιατρεία ή κέντρα, όπου αντί για πρώτες βοήθειες και προετοιμασία για διακομιδή, όπως γίνεται κατά κόρον στα επαρχιακά νοσοκομεία, θα δινόταν εξαρχής, υψηλής ποιότητας εξατομικευμένη φροντίδα. Μια αναφορά του Institute for Public Policy Research υποστηρίζει ότι αν γινόταν κάτι τέτοιο στη Μ. Βρετανία, θα αποφεύγονταν 1.000 ή και περισσότεροι θάνατοι ετησίως (Hospital Reconfiguration, An IPPR briefing, September 2006). Η υψηλής ποιότητας φροντίδα σε μια τέτοια περίπτωση, θα εξασφαλίζεται όχι μόνο από την εξειδίκευση των ιατρών, αλλά και από τη συστηματική εφαρμογή ειδικά ανεπτυγμένων κλινικών οδηγιών, την αξιολόγηση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών με κατάλληλα ανεπτυγμένα εργαλεία και την κοινωνική λογοδοσία. Επιτέλους οι έννοιες της αξιολόγησης, της ποιότητας, της κοινωνικής λογοδοσίας κτλ θα πρέπει να βρουν τη θέση τους όχι σε κείμενα-ευχολόγια αλλά σε συντεταγμένο προγραμματικό λόγο και, γιατί όχι, σε προτάσεις νόμων. Αλλά και η απαγκίστρωση από θέσεις που μπορεί να φάνταζαν προοδευτικές πριν από μία 25ετία και η αναζήτηση νεωτερικών προτάσεων και θέσεων για την επόμενη 25ετία, είναι εξίσου αναγκαία. Μία τέτοια είναι, νομίζω, και η απομάκρυνση από την έννοια του γενικού ιατρού ως πυλώνα της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Η αγορά άλλωστε το έχει ήδη καταλάβει.
Στο σύνολο σχεδόν του ανεπτυγμένου κόσμου, οι λειτουργίες (functions) της πρωτοβάθμιας φροντίδας περιστρέφονται βασικά γύρω από την οντότητα του γενικού ή οικογενειακού ιατρού (general practitioner - GP), πάντα ως το πρώτο σημείο επαφής τού ασθενούς με το σύστημα υγείας. Ο γιατρός αυτός έχει την ευθύνη προαγωγής της υγείας, αντιμετώπισης περιστατικών που δεν χρήζουν νοσηλείας και πλοήγησης-διακίνησης του ασθενούς προς τη δευτεροβάθμια φροντίδα, όποτε αυτό είναι αναγκαίο. Η πολιτική αυτή του γενικού ιατρού αίρει την καταγωγή της από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας που την υποστηρίζει εδώ και δύο δεκαετίες (WHO, Declaration of Alma-Ata, 1978). Εκεί όμως σταματούν και οι ομοιότητες. Γιατί υπάρχει τεράστια ποικιλότητα στις υπηρεσίες που προσφέρουν ανάλογα με το χώρο εργασίας (ιατρείο,κλινική), την τοποθεσία (αστικό κέντρο, ημιαστικό, ορεινο, νησιωτικό κτλ) (Profiles of General Practice in Europe, W. Boerma, 2003, NIVEL). Αυτή η ποικιλότητα είναι ορατή και στη χώρα μας όπου κυριολεκτικά χάος χωρίζει τις δραστηριότητες και τον τρόπο δουλειάς π.χ. ενός αγροτικού ιατρού μιας ορεινής περιοχής και του ιδιώτη γενικού ιατρού ενός αστικού κέντρου.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/12/2006)
Δευτέρα 20 Νοεμβρίου 2006
Βιοτεχνολογία και Ιδιωτικότητα
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος Για την ακρίβεια, θα υπάρξει μιά μετατόπιση της ιατρικής πρακτικής από το μοντέλο της ‘διάγνωσης και θεραπείας’ σε αυτό της ‘πρόγνωσης και πρόληψης’. Οι νέες ευκαιρίες είναι συναρπαστικές και πέρα από την επαναστατική αναμόρφωση της παροχής υπηρεσιών υγείας, εκτείνονται μέχρι τη λύση του παγκόσμιου επισιτιστικού προβλήματος. Η νέα αυτή και αχανής terra incognita δημιουργεί στο κοινό αυξημένες προσδοκίες και απαιτήσεις για πρόσβαση στους καρπούς αυτής της τεχνολογίας. Από την άλλη πλευρά, η δυνατότητα κακής ή βλαπτικής χρήσης της νέας γνώσης, αλλά και οι γνωστές αντιφάσεις σχετικά με τις ηθικές και κοινωνικές επιπτώσεις ορισμένων τομέων της, όπως η κλωνοποίηση, μπορεί να θέσουν σε κίνδυνο την ανθρώπινη αξιοπρέπεια, να αυξήσουν τις ανισότητες και να ενισχύσουν τις κοινωνικές διακρίσεις. Το ταχύ βήμα και η ευρύτητα του μετώπου προόδου, ξεπερνούν όχι απλά τις όποιες παραδοσιακές δυνατότητες κοινωνικής διαβούλευσης, αλλά και αυτά ακόμη τα ηθικά μας αντανακλαστικά. Η όποια πολιτική για τη βιοτεχνολογία θα ενσωματώσει αναγκαστικά αβέβαιες θεωρητικές προσεγγίσεις σχετικά με την έννοια της ιδιωτικότητας, τα όρια της ιατρικής έρευνας και τις επιθυμητές ή μη χρήσεις της σχετικής γνώσης. Γιατί, αλήθεια, τι είναι ‘ιδιωτικό’; Τι μπορεί να λογίζεται ως απώλεια ή παραβίαση του ‘ιδιωτικού’; Σε ποιές αξίες εδράζεται και με ποιές συγκρούεται; Το βέβαιο είναι ότι η έννοια αυτή είναι πολυεπίπεδη. Σε θεωρητικό-φιλοσοφικό επίπεδο δεν φαίνεται να υπάρχει σχετική ομοφωνία όχι μόνο για τον ορισμό της αλλά ούτε και για το αν συνιστά αγαθό ή δικαίωμα. Φαίνεται επίσης πως υφίσταται μιά δομική αντίφαση ανάμεσα στην έννοια της έρευνας και αυτήν της ιδιωτικότητας (που εν μέρει τουλάχιστον αλλεπικαλύπτεται με τη μυστικότητα). Τα πράγματα περιπλέκονται ακόμη περισσότερο αν ανάγουμε την έννοια της ιδιωτικότητας σε μιά ομάδα ανθρώπων (group privacy). Γιατί η αποκάλυψη μιάς -ιδίως γενετικής- πληροφορίας για ένα άτομο, μπορεί να οδηγήσει στη σύνθεση μιάς εικόνας για μιά ομάδα ανθρώπων στην οποία περιλαμβάνεται αυτό το άτομο (σωστά ή όχι) και έτσι να επηρεάσει τα συμφέροντα της ομάδας αυτής θετικά ή αρνητικά. Προτείνεται η σύσταση μιάς εθνικής συμβουλευτικής επιτροπής για τη βιοτεχνολογία, στελεχωμένη από πρόσωπα που σε καμία περίπτωση δεν θα έχουν συμφέροντα από τα αποτελέσματα της εφαρμογής των βιοτεχνολογικών καινοτομιών και ερευνών στη χώρα μας, και η οποία μεταξύ άλλων θα είναι υπεύθυνη για το συντονισμό ενός ευρύτατης έκτασης δημόσιου διαλόγου, απαραίτητου λόγω της σύγχυσης σχετικά με τον ορισμό της ιδιωτικότητας αλλά και των συνθηκών κάτω από τις οποίες αυτή μπορεί να παραβιαστεί δικαιολογημένα σε μιά δημοκρατική κοινωνία. Με αυτήν την τελευταία παρατήρηση, εννοώ πως κάθε, μα κάθε άνθρωπος αποδέχεται την παραβίαση της ιδιωτικότητάς του καθημερινά αρκεί οι πληροφορίες που αποδεσμεύει να προσλαμβάνονται από ένα άτομο ή θεσμό που εμπιστεύεται ή θεωρεί ότι έχει όφελος να εμπιστευθεί, όπως τη σύζυγό του, το φίλο του, τον εφημερεύοντα ιατρό κ.ο.κ. Σε τελική ανάλυση, περισσότερο ενδιαφέρει το κοινό ποιός είναι αυτός που βάζει χέρι στα προσωπικά του δεδομένα και πώς θα τα χρησιμοποιήσει και λιγότερο η αποδέσμευση των δεδομένων αυτή καθεαυτή.
Οι βασισμένες στη βιοτεχνολογία ιατρικές καινοτομίες και ανακαλύψεις κατά τον προηγούμενο αιώνα (από την ανάπτυξη των εμβολίων και των αντιβιοτικών μέχρι τις μεταμοσχεύσεις οργάνων και τις γονιδιακές θεραπείες), συνέβαλαν αποφασιστικά στη βελτίωση του επιπέδου της υγείας των ανθρώπων. Η ολοκλήρωση του προγράμματος του ανθρώπινου γονιδιώματος (Human Genome Project) το 2003, δύο χρόνια νωρίτερα απ’ ότι είχε προγραμματιστεί, αλλά και οι συνολικότερες εξελίξεις των τελευταίων ετών δείχνουν ότι η βιοτεχνολογία θα παίξει κυρίαρχο ρόλο στο άμεσο μέλλον και δεν είναι λίγοι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι θα λειτουργήσει σαν μοχλός δομικής μεταμόρφωσης και μετασχηματισμού του τρόπου οργάνωσης, διοίκησης και παραγωγής των υπηρεσιών υγείας σε προληπτικό, διαγνωστικό και θεραπευτικό επίπεδο.
Περιοριζόμενοι, θα μπορούσαμε να συμφωνήσουμε με τον ορισμό του Fried: ‘η ιδιωτικότητα ορίζεται ως το επίπεδο ελέγχου που έχουμε πάνω σε πληροφορίες που μας αφορούν’ (Privacy: A Moral Analysis, Fried Charles, 1968). Ο τρόπος με τον οποίο θα διαχειριστούμε τη συλλογή, την πρόσβαση και τη διαχείριση των ψηφιακών δεδομένων της βιοτεχνολογίας (και όχι μόνο) θα είναι ενδεικτικός όχι μόνο της ιδεολογικής μας άποψης για την ιδιωτικότητα αλλά και -ακόμη σημαντικότερο- της συλλογικής μας δέσμευσης για κοινωνική λογοδοσία σε μιά ανοιχτή, ελεύθερη και δημοκρατική κοινωνία. Η κριτική που έχουν υποστεί οι βάσεις γενετικών δεδομένων στην Ισλανδία και το Ηνωμένο Βασίλειο, θα πρέπει να λειτουργήσει προληπτικά για να μην οδηγηθούμε σε λάθη που ακόμη κι αν δεν πιστώνονται σε πολιτική σκοπιμότητα, οφείλονται στην αναπόφευκτη προχειρότητα της ανάγκης να τρέξεις πίσω από τις εξελίξεις για να τις προλάβεις.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (20/11/2006)
Πέμπτη 16 Νοεμβρίου 2006
Οργανωτική Διάρθρωση του ΕΣΥ και Χρόνια Νοσήματα
Μιχάλης Κούτρας, Νευρολόγος Τυπικά, στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας περιλαμβάνονται οι μεμονωμένοι ιατροί, τα κέντρα υγείας, τα πολυϊατρεία του ΙΚΑ κτλ, στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας τα γενικά νοσοκομεία και στην τριτοβάθμια φροντίδα υγείας τα ειδικά νοσοκομεία, τα πανεπιστημιακά, τα περιφερειακά κτλ. Το σχήμα αυτό μπορεί να οδηγήσει στη λανθασμένη εντύπωση πως όσο πιο πολύπλοκο ή δυσεπίλυτο ή ανίατο είναι ένα πρόβλημα υγείας, τόσο η χρήση νοσοκομειακών δομών είναι περισσότερο απαραίτητη. Ένα δεύτερο σφάλμα που μπορεί να προκύψει είναι να ταπεινωθεί η έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας σε σημείο υποδοχής και μόνο, με μόνη ουσιαστική αρμοδιότητα την πλοήγηση του ασθενούς στο σύστημα υγείας, στερούμενη η ίδια οιασδήποτε εξειδίκευσης (ταύτιση ΠΦΥ-αγροτικού γιατρού-συνταγογράφου). Αλλά το σχήμα αυτό έχει και προβλήματα καθολικότητας. Δεν γίνεται καθόλου ορατό σε ποιά κλίμακα φροντίδας υπάγεται π.χ. η αποκατάσταση (rehabilitation). Στην ουσία, το σχήμα αυτό περιγράφει και αντικατοπτρίζει με εγκυρότητα τις υγειονομικές προκλήσεις της εποχής του τέλους του β’ παγκοσμίου πολέμου. Εποχή που συνέπεσε με την εγκαθίδρυση των πρώτων ‘εθνικών συστημάτων υγείας’ τα οποία κλήθηκαν να αντιμετωπίσουν πρωτίστως τα οξέα και επείγοντα περιστατικά όπως οι λοιμώξεις (ας μην ξεχνάμε πως τότε ξεκινά η εποχή των αντιβιοτικών) και τα τραύματα. Έτσι, ήταν η νοσοκομειακή φροντίδα που είχε την πρωτοκαθεδρία. Μισό αιώνα αργότερα όμως, οι προτεραιότητες για ένα εθνικό σύστημα υγείας είναι εντελώς διαφορετικές. Σήμερα, η φροντίδα υγείας πρέπει -καινοτόμα- να διαιρεθεί ως εξής: Σε σχέση με τα πρό 50 ετών ισχύοντα, τα χρόνια νοσήματα συνιστούν πλέον τη μείζονα υγειονομική πρόκληση. Είναι λογικό ότι η φροντίδα υγείας θα πρέπει να ανταποκριθεί πρωτίστως σε αυτήν την ανάγκη. Έχει επίσης προστεθεί η έννοια της φροντίδας του τέλους της ζωής. Αυτή συνιστά το τελευταίο στάδιο της φροντίδας χρονίως πασχόντων, αλλά μπορεί και πρέπει να διαχωριστεί απ’ αυτό λόγω των ολότελα διαφορετικών ιατρικών στόχων αλλά και της έντονης διείσδυσης συναισθηματικών, ηθικών και πνευματικών ζητημάτων. Τέλος, η φροντίδα των οξέων και επειγόντων καταστάσεων περιγράφει αυτό που ήδη γνωρίζουμε ως νοσοκομειακή φροντίδα. Αλλά ας επικεντρώσουμε σήμερα στα χρόνια νοσήματα. Στις ΗΠΑ ο μισός πληθυσμός πάσχει από κάποιο χρόνιο νόσημα και το 40% αυτών πάσχει και από δεύτερο χρόνιο νόσημα (Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st century, Institute of Medicine, 2001). Τα χρόνια νοσήματα αντιπροσωπεύουν την κυριότερη αιτία θανάτου ή αναπηρίας και απορροφούν την πλειοψηφία (συγκεκριμένα το 76%) των άμεσων δαπανών υγείας (Hofmann et al, Chronic Care in America: A 21st century Challenge, Robert Wood Johnson Foundation, 1996), ενώ ένας πάσχων από χρόνιο νόσημα κοστίζει 3,5 φορές περισσότερο από οποιονδήποτε άλλον ασθενή. Στη χώρα μας τα χρόνια νοσήματα αντιμετωπίζονται από τον δημόσιο τομέα υγείας, εν πολλοίς εκεί που δεν πρέπει: στα νοσοκομεία. Τα νοσοκομεία είναι εξ’ ορισμού υποδομές θεραπείας. Αλλά τα χρόνια νοσήματα, επίσης εξ’ ορισμού δεν μπορούν να θεραπευθούν. Οδηγηθήκαμε έτσι σε ένα νοσοκομειοκεντρικό σύστημα υγείας ή καλύτερα σε ένα εθνικό σύστημα νοσοκομείων αλλά όχι υγείας. Ο τομέας των χρονίων νοσημάτων εμφανίζει τραγική υστέρηση στη χώρα μας. Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πως η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων μόνιμης αναπηρίας, είναι αποτέλεσμα ενός χρόνιου νοσήματος (από την αρτηριακή υπέρταση και τον διαβήτη μέχρι τη σκλήρυνση κατά πλάκας και τις άνοιες) και όχι ενός οξέος συμβάντος (πχ ατύχημα, μετεγχειρητική επιπλοκή κτλ). Και είναι ακριβώς η μόνιμη αναπηρία που εκτοξεύει τις δαπάνες είτε άμεσα με εξειδικευμένες και δαπανηρές θεραπείες, είτε έμμεσα με επιδόματα, αναπηρικές συντάξεις κτλ, που χορηγούνται με μεγάλο χρονικό ορίζοντα. Η αντίληψη επίσης ότι οι χρόνιες παθήσεις αφορούν τους ηλικιωμένους είναι ολότελα εσφαλμένη αφού στις ΗΠΑ οι άνω των 65 ετών φορείς χρόνιου νοσήματος αντιπροσωπεύουν μόνο το 26% του συνόλου, ενώ οι ηλικίας 0-17 ετών το 14%, οι ηλικίας 18-44 ετών το 31%, και οι ηλικίας 45-64 ετών το 29% (1987 National Medical Expenditure Survey, Institute for Health & Aging, USA). Αυτό σημαίνει πως οι παραγωγικές ηλικίες (18-64 ετών) συνιστούν το 60% των χρονίως πασχόντων και άρα σ’αυτούς, πέρα από τις άμεσες δαπάνες υγείας θα πρέπει να συνυπολογίσουμε και αυτές από τη χαμένη παραγωγικότητα. Σημαντική τεκμηρίωση επ’ αυτού προσφέρει και ένα άρθρο στο έγκριτο ιατρικό περιοδικό JAMA.
Ιστορικά, όλα τα συστήματα υγείας στον κόσμο, έχουν αναπτυχθεί με βάση το σχήμα: Σημείο υποδοχής --> πλοήγηση προς πιο εξειδικευμένη φροντίδα. Έτσι, θεωρητικά τον ασθενή υποδέχεται η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και αναλόγως του προβλήματος αυτός μπορεί να προωθηθεί στη δευτεροβάθμια ή και τριτοβάθμια.
H έννοια της πρωτοβάθμιας φροντίδας ως σημείου υποδοχής και αφετηρίας πλοήγησης στο σύστημα υγείας περιγράφεται στη Διακήρυξη της Alma-Ata της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, το 1978 (…It (primary care) is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process).
Η ανάλυση αυτή της πραγματικότητας οδηγεί σε μιά τόσο λογική όσο και αναγκαστική καινοτομία: τον αναπροσανατολισμό των δομών της πρωτοβάθμιας φροντίδας προς την κατεύθυνση των χρονίων νοσημάτων, και τον ‘αποκλεισμό’ τους από τη νοσοκομειακή φροντίδα. Η καινοτομία αυτή με τη σειρά της οδηγεί αναπόδραστα σε μιά αλυσίδα καινοτομιών που αν υλοποιούνταν θα μπορούσαν να φέρουν το πολύπαθο Εθνικό Σύστημα Υγείας στην παγκόσμια πρωτοπορία. Ήδη όμως, η κατανόηση της στρατηγικής στροφής των υγειονομικών αναγκών από τα οξέα στα χρόνια, και η συνακόλουθη ανάγκη αναπροσανατολισμού των δομών του ΕΣΥ, είναι -γι αυτό το άρθρο- αρκετή.
Δημοσιεύτηκε αρχικά στο diablog (16/11/2006)